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1、中山大学附属第一医院 心血管医学部 何建桂瓣膜性心脏病的手术时期XX，男，52岁，私企老板5年前体检发现心脏杂音，UCG发现：二 叶式主动脉瓣畸形并狭窄，瓣口面积0.9 2， LVEF 53%，但一般活动不受限2年前开始反复劳累时胸闷，持续数分钟 ，休息或服丹参滴丸可缓解。近日因反复出现夜间阵发性呼吸困难入 院。临床病例-主动脉瓣狭窄病 史2入院时端坐呼吸，口唇发绀，BP 80/50mmHg，HR110bpm，律齐，双肺布 满干湿性罗音。 床边UCG：主动脉瓣二叶式畸形并狭窄 ，面积0.52 ，二尖瓣中度返流胸片：肺水肿改变入 院 检 查临床病例-主动脉瓣狭窄3入院后吸氧、吗啡、西地兰、多巴胺
2、、硝普钠等，效果不佳心外科会诊结果.治 疗 经 过临床病例-主动脉瓣狭窄45年前 严重瓣膜狭窄，无症状2年前 严重瓣膜狭窄，有症状(心绞痛？)本次入院，严重瓣膜狭窄，急性充血性心力衰竭手 术 时 期病例反思-主动脉瓣狭窄5风湿性心瓣膜病变先天性畸形退行性钙化病因主动脉瓣狭窄6狭 窄 程 度瓣口面积 cm2平均压力阶 差 mmHg喷射速率 m/s正常2.53.5轻度1.5 404.0主动脉瓣狭窄78910主动脉瓣狭窄-自然病程 无症状期 死亡率低 有症状期 死亡率高症状寿命 心绞痛5 years 晕厥2-3 years 充血性心衰1-2 years50% 术后10年的生存率85%手术 不手术17
3、无症状严重AS是否手术？ 一般采取保守治疗 定期复查UCG轻：1次/5年中： 1次/2年重： 1次/1年 体力活动轻：不受限中、重： 限制ACC/AHA-2006指南18无症状的严重AS伴：-ACC/AHA瓣膜病指南2006 左室收缩功能不全（LVEF50% ）I 负荷试验不正常(出现症状或低血压)IIb 病情有迅速发展的可能(年龄、钙化 和冠心病)或一旦出现症状就错过了手 术机会IIb 极重度狭窄 面积 15mm ）IIb 室性心动过速IIb无症状严重AS是否手术？-ACC/AHA瓣膜病指南199820级别 左室收缩功能不全 （LVEF50%）C运动试验出现症状C运动试验血压下降低于基线值a
4、C 中-重度瓣膜钙化，峰值速度进展率 0.3m/s每年aC-ESC瓣膜病指南2007 无症状严重AS是否手术？无症状的严重AS伴：21Management strategy for patients with severe aortic stenosisLVEF主动脉瓣置换术负荷试验症状22 血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥梁 (b类)成人AS球囊瓣膜成形术(BAV)的适应症2. AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时，可以施行BAV作姑息治疗 (b类)只能短期改善院内死亡率3.5%13.5%30天死亡率7%6个月再狭窄率高25%至少
5、有一种并发症23 血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥梁 (b类)成人AS球囊瓣膜成形术(BAV)的适应症2. AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时，可以施行BAV作姑息治疗 (b类)24有症状(心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难)，左心 室/主动脉压力峰值梯度50mmHg，没有严重 的瓣膜钙化。 无症状，导管检查显示左心室/主动脉压力峰值 梯度60mmHg。 无症状，休息或运动时时出现ECG左胸导联ST- T波倒置，左心室/主动脉压力峰值梯度 50mmHg。青少年和年轻成人 主动脉瓣球囊瓣膜成形术的强适应症症状、压力峰值梯度、心电图25主动
6、脉瓣狭窄-治疗决策依据年龄及瓣膜病类型症状：心绞痛、心衰、晕厥瓣膜狭窄程度LVEF：50%Chronic Aortic Regurgitation30自然病程-慢性主动脉瓣返流 5年生存率：75% 10年生存率：50% 一旦出现症状，进展加快 心绞痛：预期寿命4年 心力衰竭：预期寿命2年31慢性主动脉瓣返流-治疗决策依据症状：心绞痛、心衰LVEF：55mmLVESV55ml/m233主动脉瓣返流瓣膜置换术的强适应症ACC/AHA-2006指南1.有症状严重AR患者，无论左心室收缩功能状况如何。(I类)2. 无症状慢性严重AR，但EF80%轻微的、无进展症状的患者10年生存率 60%有心衰症状患
7、者10年生存率015%有症状患者出现房颤的比率 40%体循环栓塞的比率20 % 30%自然病程-二尖瓣狭窄38二尖瓣狭窄-治疗决策依据症状：心功能分级瓣膜狭窄程度：轻、中、 重瓣膜形态：适合PMBV？肺动脉高压手术方式 ：1. 球囊成形术2. 闭式分离术3. 直视下分离术4. 瓣膜置换术39Management strategy for patients with mitral stenosis症状PMBV？PASP50mmHg中、重度MS轻度MS二尖瓣球囊成形术40Management strategy for patients with mitral stenosis and mild s
8、ymptoms有症状MS，心功能级中、重度MSPMBV？PMBV？41Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Management strategy for patients with mitral stenosis and moderate to severe symptoms有症状MS，心功能-级PMBV？中、重度MS42无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合 PMVB术、肺动脉高压（静息PSV50mmHg或运动时60mmHg）、没有左心房血栓或中 、重度MI的患者。 (
9、I类)ACC/AHA-2006指南二尖瓣球囊成形术的强适应症1.有症状（心功能NYHA分级II、III或IV级）的 中、重度MS、瓣膜形态适合PMVB术、没有 左心房血栓或中、重度MI的患者。 (I类)43 有症状(NYHA功能分级I-II级)、中、重度MS 、伴肺动脉高压(PAP60mmHg)、瓣膜不适 合PMBV者 (a类)ACC/AHA-2006指南二尖瓣狭窄瓣膜置换或修补术的适应症1.有症状（NYHA功能分级III-IV级）的中度、 重度MS患者，伴中、重度二尖瓣返流，或尽 管抗凝但是仍有左心房血栓，或瓣膜钙化等 不适合PMBV。(I类)44二尖瓣瓣膜置换术后生存率相关因素 ： 术前症
10、状严重心功能状况 年龄 合并症1.围手术期死亡率 ： 平均6.4%2.年轻无合并症围手术期死亡率60mmHg)，术有利于预防 右心衰医生？病人和医生均 易接受病人？46(MR)二尖瓣关闭不全47 器质性 各种原因导致瓣叶本身的损害 缺血性： 急性心肌缺血导致乳状肌断裂或功能不全 慢性心肌缺血导致瓣下结构扩张 功能性： 左室扩大致二尖瓣环扩大二尖瓣关闭不全 急性 慢性4849二尖瓣返流-治疗决策依据 返流程度：仅限于重度返流 症状：心衰 左心室收缩功能：LVEFESD 肺动脉高压、新出现的房颤 瓣膜能否修复55mm的患者。 (I类)3.无症状的慢性严重MR、轻、中度左心室功能 不全、射血分数0.
11、300.60和（或） ESD40mm的患者。 (I类)53 无症状、左室功能正常者，通常临床随访， 少数出现房颤或肺动脉高压才考虑手术， 重度MR并EF75岁手术死亡率14% 常需CABG54 急性IE伴有狭窄或返流导致心力衰竭患者。 急性IE伴主动脉瓣或有左心室舒张未压或左心房压升高血流动力学证据的患者。 真菌或其它顽固微生物引起的IE的患者。 合并有心脏传导阻滞、瓣环或主动脉瓣脓肿或破坏性穿透性损伤的患者。外科手术的强适应症-自体瓣膜心内膜炎55 人工瓣膜性IE的患者，应请心外科医师会诊 。 心力衰竭的人工瓣膜性IE患者。 电影透视或超声心动图检查证明存在裂开的 人工瓣膜性IE患者。 伴有阻塞加重或返流加重的IE患者 伴有并发症如脓肿形成人工瓣膜性IE患者。 外科手术的强适应症-人工瓣膜心内膜炎56小 结及时发现无症状中的“高危”患者有症状及时手术尽可能在心功能发展到级前手术57Thank you 谢谢58
