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1、消化系统疾病（Diseases of Digestive system）主讲 张文敏消化系统 digestive system食物消化吸收 外界环境物质交换枢纽 代谢解毒中心-肝脏 患病率高,多器官影响,慢性 ,急危重症多消化系统疾病慢性胃炎 消化性溃疡 食管癌、胃癌、结直肠癌消化道疾病病毒性肝炎 肝硬化 原发性肝癌消化腺疾病消化道疾病（Diseases of Digestive Tract）胃炎(gastritis)指胃粘膜的炎症，粘膜下层、肌层和浆膜层无明显病变。急 性 胃 炎(acute gastritis)l急性刺激性胃炎l急性出血性胃炎l腐蚀性胃炎l急性感染性胃炎慢 性 胃 炎 (c
2、hronic gastritis)胃粘膜的慢性非特异性炎症，发病率极高。病因与发病机制幽门螺旋杆菌(H.pylori)感染 G菌，165万碱基对，1500个蛋白 寄生胃型上皮表面和胃小凹内 运动能力强，分泌尿素酶、细胞毒素相关 蛋白、细胞空泡毒素等物质而致病 与胃炎、胃溃疡、胃癌有关长期慢性刺激十二指肠液反流破坏胃粘膜屏障自身免疫损伤病因与发病机制病因与发病机制分 类l慢性浅表性胃炎l慢性萎缩性胃炎l肥厚性胃炎l特殊类型胃炎慢性浅表性胃炎 (chronic superficial gastritis)l胃粘膜最常见病变之一，国内胃镜检出率高达20-40，以胃窦部为常见l胃镜 病变粘膜充血、水肿
3、、呈红白相间，可伴有点状出血和糜烂，表面可有灰黄色或灰白色粘液性渗出物覆盖l镜下 以粘膜层慢性炎细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞浸润）及固有腺体保持完整为特点l根据炎细胞的浸润深度可分为三度轻度：累及粘膜浅1/3层中度：1/32/3重度：超过2/3病理变化l结局 大多治愈少数发展为慢性萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎 (chronic atropic gastritis)以胃粘膜变薄，粘膜腺体减少或消 失并伴肠上皮化生，固有膜内有不同 程度的淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸 润为特点。慢性萎缩性胃炎胃镜：胃粘膜颜色由橘红色变为灰白或灰绿 色（白相为主），粘膜层变薄，皱襞变浅， 粘膜下紫蓝色血管清晰可见。表面呈细
4、颗粒 状，偶有出血及糜烂胃粘膜变薄，粘膜腺体减少，囊性扩张固有膜内有不同程度的淋巴细胞、浆细胞浸润，病程长的病例可形成淋巴小结常出现腺上皮化生现象包括：肠上皮化生 假幽门腺化生镜 下肠上皮化生 假幽门腺化生I型化生完全型或小肠型II型化生胃型化生（IIa 型）中性黏液结肠型化生 （IIb 型）硫酸黏液主细胞、壁细胞被黏液细胞所取代轻度 浅表性中度 + + 活动期 + 肠上皮化生 + 不典型增生重度 萎缩性慢性胃炎病理诊断按病因不同分为A型胃炎自身免疫B型胃炎细菌感染C型胃炎化学损伤分 类A型B型病因发病机制病变部位抗内因子、抗壁 细胞抗体血中自身抗体血清VitB12水平恶性贫血自身免疫胃体或胃
5、底阳性阳性降低常有HP感染胃窦阴性无正常无A型和B型胃炎比较表临床病理联系 消化不良，食欲不佳，上腹不适恶性贫血：常见A型胃炎可能癌变：肠腺化生的局部上皮细胞可异常增生 肥厚性胃炎 (chronic hypertropic gastritis) 好发部位 胃底及胃体 类型（1）Menetrier病黏液细胞增生 低蛋白血症（2）肥厚性高分泌性胃病主细胞/壁细胞增生 溃疡形成（3）胃泌素瘤（Z-E综合征）高胃酸，顽固性溃疡，胃泌素 疣状胃炎 淋巴细胞性胃炎 嗜酸性胃炎 肉芽肿性胃炎特殊类型胃炎消化性溃疡 （peptic ulcer disease） 临床表现：周期性反复发作，节律性上腹 部疼痛，呈
6、慢性经过十二指肠球部 :胃3 :1复合性溃疡：占5病因及发病机制 胃液的消化作用 粘膜抗消化功能降低幽门螺杆菌感染、药物、吸烟等 神经、内分泌功能失调 遗传因素正常粘膜胃酸胃蛋白酶表面粘液分泌碳酸氢盐、PG粘膜血流上皮再生防御因素损伤因素溃疡形成HP感染、NSAIDs、 烟酒、高胃酸分泌 、十二指肠返流损伤增加缺血 休克 胃排空延迟 防御机制受损病理变化肉眼 （胃溃疡）部 位 胃小弯侧近幽门部数 目 通常只有一个形 状 圆形或椭圆形大 小 直径多在2cm以内，少数可达4cm边 缘 整齐，状如刀切底 部 平坦、洁净，可深达全层周围粘膜皱襞 呈放射状集中病理变化肉眼（十二指肠溃疡） 部 位 十二指
7、肠球部前后壁数 目 通常只有一个形 状 圆形或椭圆形大 小 直径多在1以内深 度 较浅溃疡底部由浅至深依次为 炎症渗出层坏死组织层肉芽组织层瘢痕组织层增殖性动脉内膜炎神经纤维球状增生 溃疡边缘常见粘膜肌层与肌层粘连或愈着病理变化镜下 可见并 发 症 出血 穿孔 幽门梗阻 胃溃疡癌变 消化道肿瘤l 食管癌l 胃癌l 结直肠癌食 管 癌 (carcinoma of esophagus)病因饮食习惯：过热、硬及粗糙食物，亚硝酸盐环境因素：土壤中缺钼遗传因素：外周血淋巴细胞染色体畸变率高起 源 食管粘膜上皮或腺体高发人群 40岁以上，男多于女高发地区 太行山区附近高发临床表现 进行性吞咽困难好发部位
8、中段最多见，下段次之，上段最少早诊手段 食管拉网脱落细胞检查、食管镜食食 管管 癌癌肿瘤浸润限于粘膜层和粘膜下层，无淋巴结转移食食 管管 癌癌 早期癌髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型进展期癌组织学类型组织学类型鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：9090，最多见最多见腺癌：腺癌：近贲门多见（与近贲门多见（与arrettarrett食管有关）食管有关）其它：其它：腺棘皮癌、燕麦小细胞癌腺棘皮癌、燕麦小细胞癌 食管癌食管癌扩散与转移扩散与转移直接蔓延直接蔓延n n 淋巴道转移：淋巴道转移：转移部位与食管淋巴引流转移部位与食管淋巴引流途径一致途径一致 血道转移：血道转移：常转移至肝、肺常转移至肝、肺食管癌食管癌胃
9、胃 癌癌 (carcinoma of stomach)(carcinoma of stomach)病因 饮食和环境因素 幽门螺杆菌感染胃胃 癌癌组织发生 胃腺颈部和小凹底部的干细胞发 病 率 第一或第二位好发人群 4060岁，男多于女好发部位 胃窦部小弯侧早诊手段 胃镜、钡餐透视肿瘤病变局限于粘膜层及粘膜下层，不论肿瘤面积大小及有无淋巴结转移胃胃 癌癌早期胃癌微小癌 小胃癌 一点癌隆起型 表浅型 凹陷型形态学息肉型溃疡型浸润型-革囊胃进展期胃癌胃胃 癌癌特征 良性溃疡 恶性溃疡外形 圆或椭圆 不规则或火山喷口状大小 直径2cm深度 较深 较浅边缘 不隆起 隆起底部 平坦 凹凸不平，污秽周围粘膜
10、 皱壁向溃疡集中 皱壁中断或呈结节状 胃胃 癌癌管状腺癌 乳头状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌组织学分型腺鳞癌 鳞状细胞癌 未分化癌常见少见肠型胃癌胃型胃癌胃胃 癌癌胃胃 癌癌 扩散途径 直接蔓延 淋巴道转移幽门下、胃小弯淋巴结 胸导管左锁骨上 淋巴结(virchow淋巴结） 血道转移 常转移至肝脏、肺、脑、骨等 种植性转移 Krukenberg瘤结直肠癌结直肠癌l起 源：大肠粘膜上皮和腺体l发 病 率：逐年增多l好发人群：6070岁l好发部位： 直肠，其余依次为乙状结 肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠l早诊手段 肠镜、气钡双重造影病因与发病机制病因与发病机制环境因素 高营养低纤维的饮食、高脂肪的
11、饮食环境因素 高营养低纤维的饮食、高脂肪的饮食 遗传因素 家族性大肠癌高发现象遗传因素 家族性大肠癌高发现象结直肠癌结直肠癌隆起型右侧多见溃疡型浸润型左侧多见，易引起肠腔狭窄胶样型肿瘤局限于粘膜下层，无淋巴结转移结直肠癌结直肠癌早期癌进展期癌只有穿透粘膜肌层到达粘膜下层才称为癌分期与预后分期肿瘤生长范围五年存活率AB1B2C1C2D限于粘膜层（上皮内瘤变）侵及肌层，但未穿透，无LN转移穿透肌层，无LN转移未穿透肌层，有LN转移穿透肠壁，有LN转移有远隔脏器转移10067544322极低扩散蔓延l直接扩散 蔓延至前列腺、膀胱、腹膜等 结直肠癌结直肠癌未穿透肠壁肌层，淋巴道转移较少。 穿透肌层，转
12、移率增加，局部淋巴结 远隔淋巴结l淋巴道转移l血道转移 肝、肺、骨等常转移至膀胱直肠陷窝和子宫直肠陷窝l种植转移小结 (Summary)n慢性胃炎类型(慢性萎缩性胃炎) n消化性溃疡: 肉眼与镜下结构,四种合并症 n早期胃癌的概念，中晚期胃癌类型、扩散 n良恶性溃疡区别 n结直肠癌Dukes分期，扩散肝 脏 疾 病 病毒性肝炎 肝硬化 原发性肝癌肝细胞可逆性损伤和物质聚积 细胞水肿：气球样变、羽毛状变性 肝细胞内物质聚积：脂肪、铜、铁等肝细胞坏死和凋亡 凋亡：嗜酸小体（Councilman body) 肝细胞坏死炎细胞浸润 主要为淋巴细胞和单核细胞肝细胞和胆管再生间质纤维化 肝损伤的基本类型肝
13、细胞凋亡嗜酸小体（Councilman body)常见于病毒性肝炎，单个肝细胞皱缩、胞 质变红、核消失，形成圆形红染的小体 点状坏死 单个或数个肝细胞坏死 碎片状坏死 又称界板性肝炎，肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，是病情进展的重要标志 桥接坏死 小叶中央静脉与汇管区之间、两个中央静脉之间、两个汇管区之间的互相连接的坏死带 亚大块和大块坏死 指累及几个肝小叶或大部分肝脏的肝细胞坏死肝细胞坏死肝细胞再生* 网状支架完整，完全再生* 支架破坏，难以恢复原有结构，形成结构紊乱 的肝细胞团（肝硬化假小叶）病毒性肝炎 （viral hepatitis) 是一组嗜肝病毒导致的肝脏炎症 目前发现6种
14、肝炎病毒 我国甲型、乙型和丙型肝炎感染率高各型肝炎病毒的特点病毒分型 病毒类型 主要传染方式HAV RNA 消化道HBV DNA HCV RNA HDV RNA HEV RNA 消化道HGV RNA 同B、C、DHDV为缺陷性RNA病毒，需依赖HBV感染才能复制繁殖 几种病毒可混合感染 HBV、HCV、HDV感染与肝癌发生有一定关系 HAV、HEV无慢性肝炎血制品 母婴 性接触免疫功能 病毒毒力 病毒量肝炎类型正常较弱较少急性肝炎过强强多重型肝炎不足慢性肝炎耐受或缺陷病毒携带者大三阳 小三阳HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 乙型病毒性肝炎急性肝炎临床病理类型病毒携带者慢性肝炎重型肝炎急性亚急性病毒抗原阳性，临床无症状，转氨酶正常 组织学：轻度非特异性炎症（36）轻度慢性肝炎（29）肝细胞毛玻璃样变（15）正常肝脏（20）携带者状态携带者状态见于HBsAg携带者和慢性
