不明原因中毒的诊断

《不明原因中毒的诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不明原因中毒的诊断（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、不明原因中毒的诊断 中国预防医学科学院 中毒控制中心孙承业是否是疾病 1999年5月底，湖北仙桃市沿长江一条支流旁的一 个村庄里，三天时间里发现上万只死鼠； 邻县一中学有12名学生出现恶心、呕吐、抽搐等症 状住院治疗； 筛查发现在整个乡有5名村民（成年人）出现头疼 、无力等症状； 当地考虑此事件可能为鼠疫或中毒事件； 对整个乡进行了隔离。 后经调查及实验证实，此疫情为大规模水利建设改 变了鼠生存的栖息环境，大雨造成生活在河床中的鼠大 规模迁徙引起鼠间事件所致。邻县中学病人为鼠药中毒 ；而两位患者为普通上呼吸道感染。 患者是否为中毒 自1998年8月起，重庆垫江县一个叫大路湾的地方 （总共有16

2、户人家）陆续出现不明原因抽搐的患者； 最初，医院根据患者临床表现、发病季节等诊断患 者为乙型脑炎； 但1月份以后仍有相同表现的患者出现，医院组织 有关专业人员进行会诊，将此批患者诊断为流行性脑膜 炎；卫生防疫部门对发病村庄进行消毒处理，但发病并 没有控制。 2月中旬患病人数急剧增加。 流行病学及中毒专家参与调查后方考虑此疫情为中 毒事件，经采取相应措施后疫情被迅速控制。后经刑事 调查证实此事件为人为多次投毒所致。 致病毒物的种类 1997年某个体塑料产品制造企业的10余名工人在 数日内先后出现恶心、腹泻、腹痛、头痛、胸闷、四肢 无力等症状。 当地医院根据患者群发考虑有中毒的可能。给洗胃 等对症

3、治疗。 后经现场调查发现工厂所用的原材料中有硬脂酸钡 ，结合生产过程及工人生活习惯考虑患者为可溶性钡中 毒。 实验室发现硬脂酸钡中混有碳酸钡杂质，工人作业 环境中测出了可溶性钡。患者经静脉补钾及硫酸钠后均 恢复正常。 1996年在另一塑料厂出现过类是患者，2人死亡， 当时诊断为氰化物中毒。 是否为多种毒物w广东高要事件n1995年广东省高要市出现一起持续一月余、数十人发病 的事件；n外界猜测为一金冶炼厂排放废物所知；n省委派出了调查组，卫生部派出了专家组；n考虑为钩端螺旋体病；n最后确诊为“氟乙酰胺”中毒；n测定发现，样本中除氟乙酰胺外，还有毒鼠强；不排除 抗凝血灭鼠剂存在； w2002年9月

4、14日南京汤山中毒事件42人死亡，最终 确诊为毒鼠强和氟乙酰胺联合中毒；事件的原因2002年3月12日中午13时30分，广东阳江阳东县某 刀具厂工人饮用有异味开水，陆续出现头晕、呕吐等中 毒症状。截止20时，126人被送入医院，36人留院观察。 初步判断：亚硝酸盐中毒。 阳腾刀具厂共有员工200余人，其中工人100余人 。 该厂工业用水系统主要是由1.5625g/L亚硝酸钠组 成的循环水，用于刀具表面的防锈热处理。另有自来水 和储水塔组成生活用水系统。但工业用水定期由自来水 和储水塔更新。 3月12日中午13时由于工人误操作导致含有 1.5625g/L亚硝酸钠工业循环水与生活用水相混合。 犯罪

5、性投毒的原因 w家族（庭）或个人之间的矛盾； w情感纠葛； w同行生意上的竞争； w个人发展的竞争； w其他：w对社会的仇恨；w邪教；需要考虑的几点详细了解患者病史或中毒事件的发生过程 （1）同一环境中多人同时或在一段时间内 相继发生类似的综合征，而且不能以常见传染病 或地方病解释。 （2）接触有毒作业的职业史，或患者不了 解所接触到物质的毒性。 （3）有接受偏方或非正规医生治疗史。 （4）有特殊嗜好，如吸毒、吸有机溶剂等 。 （5）患者的精神状态、社会交往等，考虑 有无自杀、被谋杀的可能。体格检查 w（1）皮肤粘膜呈紫褐色，而全身缺氧症状较轻应考虑高铁 血红蛋白血症；口唇面颊呈樱桃红色可见于

6、部分一氧化碳中毒患者 ；脱发见于铊、氯丁二烯中毒； w（2）大汗见于有机磷农药、五氯酚钠、二硝基酚急性中毒 ；多汗见于拟除虫菊酯、氨基甲酸酯类农药中毒；无汗见于阿托品 中毒。 w（3）瞳孔缩小见于急性有机磷农药、氨基甲酸酯类农药、 吗啡、安眠药中毒；瞳孔扩大见于阿托品类、甲醇中毒；两侧大小 不等、形态改变等见于急性中毒性脑病。 w（4）有机磷中毒呼出气为大蒜味、硫化氢中毒呼出气为臭 蛋味、部分有机溶剂中毒呼出气有芳香味、甲醇或乙醇中毒呼出气 有酒味。 w（5）口腔溃疡、糜烂可见于急性汞中毒、口服腐蚀性毒物 。 w（6）四肢疼痛，四肢呈手套袜子样感觉异常，脚底触痛觉 敏感，常见于急性中毒所致的多

7、发性周围神经病，特别见于砷、铊 中毒的患者。 现场调查 w（1）患者的生产、生活环境。 w（2）周围工厂、仓库的生产情况及释 放物。 w（3）患者地域分布。 w（4）当地气候、水文资料。 w（5）患者之间的血缘关系。 w（6）当地的风俗习惯，社会关系等。 毒物检测 w（1）根据临床及现场的初步判断取现 场可疑的污染物，患者的血、尿、呕吐物 及其它生物材料。 w（2）根据毒物的性质及分析的目的选 用分析仪器及分析方法。 w（3）实验室结果必须结合临床及现场 资料综合判断。毒理学试验 对少见或未有报道的毒物引起的中毒 ，在诊断时需慎重，必要时要有毒理试验 在验证。 案例一法国六氯酚中毒现象1972

8、年3月18日法国一儿童出现以急 性阴部或颈部溃疡性皮疹、低烧、易激惹 、呕吐、嗜睡为特征的疾病。随后，类似 疾病的患儿急剧增加，部分病例在一天之 内出现震颤、昏睡、视神经乳头水肿及肾 出血等表现。在约半年时间里，共有204例 0-3岁儿童发病，其中126人为新生儿，其 余年龄在1-3岁之间。死亡36例，20名患儿 出现反复。分布患者主要集中在法国的东北部、中部 及地中海沿岸，呈现以数个城镇为中心分布。患 者脑脊液检查未见异常。多次取患儿各组织样本 进行微生物学分析，未发现可疑的病原体。 患者主要分散在当地医院进行对症进行治 疗，无人对整体发病情况进行统计分析。直至7 月底，有关专家发现此病具有

9、流行性，并进行了 一些调查。8月中旬，疫情的蔓延引起了法国政 府的关注，特责成法国国家健康和医学研究所协 调组织相关专业人员对此事件进行调查。特点流行病学调查结果显示此疫情有 两个显著特点：一是，患儿间从未相互接 触；二是，患儿均使用同一品牌的爽身粉 。复发的患儿在第一次发病痊愈后有继续 使用此品牌爽身粉的病史。患儿所用爽身 粉检测发现，六氯酚的含量高达6.3%。后 在尸检组织样本（脑、肝、肺、肾、皮肤 和骨骼）中均测出六氯酚。动物实验法国国家健康和医学研究所的科 学家用6.3%的六氯酚和滑石粉的混合物给 小鼠经口染毒，小鼠出现激惹、嗜睡等表 现，三小时后小鼠后腿出现抽搐，逐渐蔓 延到四肢。最

10、后小鼠昏迷死亡。用污染的 爽身粉按婴儿类似的使用方法对四只新生 的狒狒进行试验，结果显示狒狒出现和患 儿类似的表现。来源对生产此爽身粉的工厂调查结果 显示，厂家用了六氯酚的包装桶来盛装用 于生产婴儿爽身粉的滑石粉。受污染的滑 石粉共600公斤，2898罐。结论临床资料、流行病学结果、实验 室检测及毒理学实验证实此疫情为六氯酚 污染婴儿爽身粉致使患儿中毒。教训从此事件处理过程显示，该疫情未能 及时诊断的主要原因是由于当地医师对类似事件 和病例的处理程序不甚了解，及未能及时汇总上 报所致。首发病例患者出现至国家健康和医学研 究所得到报告间隔达三个月之久，其间共售出污 染产品2699罐，结果使中毒范

11、围蔓延，二次中毒 患者增加。如再不进行调查，当污染的产品售尽 、用完，将很难找出发病的原因。所以，当一种 新的无法解释的疾病在人群发生，并在时间和地 理上呈一定特征分布时，应考虑中毒可能，应及 时上报卫生行政部门。案例二广西“怪病”事件的来由自1992年12月，广西壮族自治区两个地区的 四个村先后出现以呕吐、抽搐为主要症状的患者多人， 患者发作时两眼上翻、口吐白沫、意识丧失，多数患者 35分钟后缓解，部分重症患者抽搐呈持续状态，很快死 亡。当地医院按“散发性脑炎”处理，治疗效果差。疫情的 发生在当地引起了很大的震动，严重影响了生产和生活 ，群众普遍有严重的恐惧心理，封建迷信有所抬头，部 分病家

12、认为是住房建在了龙头上而将花了数年心血建成 的住房拆掉，一些群众弃家远走他乡。1996年11月以来 ，发病人数明显增多，并有数位患者死亡。为了控制疫 情，调查组于1997年5月10日5月14日对发病现场进行 了调研。发病区域的总体情况疫情发生的村庄分别位于广西壮 族自治区贵港市平南县管城乡双马村马一 屯、平南县镇隆镇拥平村月六岭屯、桂平 市理端乡埤塘屯和南宁市郊那龙乡业仁村 兰劳坡队。四个发病村均较偏僻，交通不 便，各村间相距50300公里，各村村民间 无交往。重点调查区域的资料马一屯位于村公所所在地马公岭北1500米，原 为一片坟地。随着村中人口的增加，70年代末，马公岭 的村民逐渐开始在此

13、地建房居住。村民种植的作物主要 为水稻，少量种植甘蔗和花生，1979年村民李辉文在马 一屯屯南水田边建起座北面南平房五间，并将其六子一 女中的四个儿子搬到马一屯居住。现马一屯共居住13户 ，总人口60人，住房建设无统一规划，各农户住房散布 ，但户与户多为一墙之隔或住房间相隔数米，李辉文家 住房位于屯子的西南角，四兄弟住房如图1所示，院落无 围墙。屯中数户用一口水井，李家主要饮用位于房前紧 靠田边的一口浅井水，与其相邻的其他两户也用此井水 。患者分布时间分布外出人口调查马一屯村民李志艺在两个儿子和妻子1996年 12月病死后外出打工，一直未回村，身体健康；埤塘屯村民覃怡军两个儿子1996年在广东

14、打 工，身体健康。今年春节大儿子回村过年时发生抽搐住 院治疗，在控制病情后直接从医院回到广东打工，没有 再发作；二儿子一直在广东打工，无任何不适；埤塘屯现存活且在当地居住的8例患者发病后 到市医院住院，在24天内能很好的控制病情，其中三例 控制后回村5天再次发作；现8例患者居住在医院病房中 有一月余，未作任何治疗，均未发作。类似患者5月12日我们在平南县医院儿科 抽查了近两个月的住院病例，其中有一对 居住在我们调查的现场以外的平南县官成 乡官村的兄妹先后到县医院住院，症状和 体征描述与疫区患者相同，家族史描述其 父1996年患同样疾病，均未最后确诊。谱系分析牲畜发病情况马一屯的三户病家的猪、鸡

15、自92年以来均尚未 养大就死亡，近两年来病家不再养家禽家畜，相邻的其 他农户均养有猪、鸡、鸭等，当地对家禽家畜均为放养 。月六岭和埤塘屯近两年来猪、鸡不明原因死亡 现象较普遍，病猪死亡前表现为呕吐、狂躁、抽搐、口 出血等症状，此现象病家和其他村民家均有发生。桂平 的病猪、病牛经畜牧兽医部门检查诊断为“巴氏杆菌病”。 病死的生畜多为农户自家及亲戚、邻居分食或在集市上 出售，一些病家和未发病的农户均有进食不明原因病死 动物的历史。兰劳坡发病的首例患者为在进食不明原因 死亡的狗肉后发病。患者表现患者多为无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐、抽搐、两眼上 视、口吐白沫、意识丧失，抽搐持续35分钟不等，能自然

16、缓解，清 醒后对发病情况无记忆；部分患者无前驱症状，直接出现抽搐；部 分患者呈癫痫持续状态很快死亡。 患者发作前无发热及其它上呼吸道症状及腹泻症状，发作后 部分患者体温升至38燙左右。有近半数的患者入院后查血常规白细 胞总数轻到中度增高。住院患者中有20例作腰穿检查，4例颅压稍高 ，190210mmH2O，20例中19例脑脊液基本正常，一例潘氏实验强 阳性，WBC115个/l。有9例患者作脑电图检查，1例为重度改变， 其他均为轻中度改变。有4例患者进行了脑CT检查，3例正常，1例为 基底节区小点状密度减低阴影。平南检查6例病人血清弓形体抗体及 钩体凝溶实验结果均为阴性。 共有四例患者进行了尸体解剖，结果显示除一例发现肺组织 有间质性改变外其余大体观均未发现异常。生产活动四个发病现场均以农业生产为 主，无乡镇企业，周围无化工企业，除农 业生产以外，农户进行一些农产品粗加工 、采石等劳动。生产资料及农药的采购多 以生产小队或家庭为单位进行。食物来源农户所食用的粮食及蔬菜多为 自家生产；食用油、盐、酱油及其它调味 品到附近集市购买，有时也在送上门的游 商处购买；肉均在村中肉铺购