妊娠并发症与合并症的防治

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1、第九节 妊娠并发症与合并 症的防治一、妊娠并发症的防治 （一）妊娠期高血压疾病 （二）妊娠期出血 1、流产2、异位妊娠3、前置胎盘4、胎盘 早剥 （三）多胎妊娠 （四）产后出血（一）妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠期特有的 疾病。发病率我国9.4，国外报道7 12。本病命名强调生育年龄妇女发生高 血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关 系。 1、危险因素： （1）孕妇精神状态。 （2）寒冷或气温变化过大。 （3）产妇的一般情况。体型矮胖者，初产 妇，特别是年轻的或高龄的初产妇。 （4）合并内、外科

2、疾病。 （5）妊娠期高血压疾病家族史。 （6）子宫张力过高。2、妊娠期高血压疾病的分类分类 临床表现 妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期 首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（ ）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少， 产后方可确诊。分类 临床表现 子痫前期 轻度 BP140/90mmHg，孕20周后出出现； 尿蛋白300mg/24h或（）。 可伴有上腹部不适 、头痛等症状。 重度 BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（ ）；血肌酐106mol/L；血小板100109/L ；微血管病性溶血；血清ALT或AST升高；持续性 头痛或其它脑神经或视神经障碍；持续性上腹不

3、适 。 子痫 子痫前期的孕妇抽搐不能用其他原因解释分类 临床表现 慢性高血压并发子痫前期 高血压的孕妇 妊娠20周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白 300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿 蛋白增加，血压进 一步升高或血小板 100109/L 妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg ，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高 血压并持续到产后12周后 做好预防工作，对降低妊娠期高血压疾病 的发生、发展有重要作用。 （1）健康教育。 （2）指导孕妇合理饮食与休息。 （3）补钙预防妊娠期高血压疾病。 （4）口服小剂量的阿司匹林。 （5）预测性诊断。在妊娠中期进行，预测 为阳性者应密切随访。

4、1）平均动脉压的测定。MAP（收缩压 2舒张压）3，MAP85mmHg为阳性。 2）翻身实验（ROT）。测定方法为：孕妇 左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰 卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧 卧位20mmHg，提示为阳性。 3）血液流变学实验。低血容量及血液粘度 高是发生妊娠期高血压疾病的基础。当血 细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度 1.6时，提示有发生子痫前期的倾向。 4）尿钙排泄量。妊娠期高血压疾病患者尿 钙排泄量明显降低，当尿Ca/Cr比值0.04 时为阳性结果。 4、治疗 妊娠期高血压可在门诊治疗，子痫前期应 住院治疗。治疗原则：镇静、解痉、降压 、合理扩容或适时利尿

5、，必要时抗凝，适 时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。 （1）一般治疗：1）左侧卧位休息 2）饮食 3）精神和心理治疗 （2）药物治疗：1）解痉药物2）镇静药物 3）降压药物 4）扩容治疗 5）利尿药物 （3）适时终止妊娠 （4）子痫的紧急处理 子痫系产科急症，一旦发生，母儿并发症 及死亡率明显增加，故应特别重视，紧急 处理。 1）迅速控制抽搐 2）专人特护 置单人房间，保持安静，避 免声光等一切刺激。 3）终止妊娠 控制抽搐612小时后，视 病情决定引产或剖宫产终止妊娠。 4）其他 同子痫前期治疗。（二）妊娠期出血 妊娠期出血是产科的常见急症。妊娠早期 出血以流产为常见，妊娠晚期出血以前置 胎

6、盘、胎盘早剥最为常见。1、流产 妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未 具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠 中断者，称为流产。发生在妊娠12周以前 称为早期流产，发生在12周以后称为晚期 流产。 （1）、病因 1）胚胎（或胎儿）因素 胚胎发育异常：为早期流产最常见原因 ，染色体异常所致的流产约占5060%。 胎盘异常：由于滋养层发育不全，胎 盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可 使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。 2）母体因素 急性传染病；严重贫血或心衰，致胎 儿缺氧死亡；内分泌失调，如黄体功能 不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育 ； 子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形也可妨 碍胚胎发育；子宫颈

7、内口松弛，不能承 受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产 ； 强烈的精神刺激、外伤或性交也可引起流 产。 3）外界因素 可导致流产的有毒物质有镉 、铅、有机汞及其他放射性物质等。 4）免疫因素 母体妊娠后由于母儿双方免 疫不适应而导致母体排斥胎儿以致发生流 产。 5）母儿血型不合 母儿血型不合者常引起 晚期流产，例如ABO血型及Rh血型不合者 。 （2）临床分类及其特征。临床的主要症状 是阴道流血和腹痛。早期流产往往先有出 血而后出现腹痛，全程伴有阴道流血。晚 期流产的过程与早产相似，先有腹痛，继 之出现阴道流血。 1）先兆流产：有阴道流血，量少，色红， 持续时间数日或数周，无痛或有轻微下腹 疼痛。

8、妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与 停经月份符合，经过治疗及休息后，如胎 儿存活，一般仍可继续妊娠。 2）难免流产：指流产已不可避免，一般多 由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多 ，腹痛加重，羊膜已破或未破。妇科检查 子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜 囊堵塞，子宫与停经月份相符或略小。 3）不全流产：指部分胚胎已排出体外，尚 有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免 流产发展而来。此时由于子宫腔内有胚物 残留，子宫不能很好收缩，而流血不止， 甚至因出血过多致休克。 4）完全流产：指胚胎已全部排出。子宫收 缩良好，阴道流血逐渐停止，腹痛消失。 5）稽留流产：胚胎已死亡，滞留于宫腔内 尚未排出者。 6

9、）习惯性流产：指自然流产连续产生二次 或二次以上者。其临床特征与一般流产相 同。早期的原因有黄体功能不全、精神因 素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺 陷等。晚期最常见的原因是宫颈内口松弛 、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等 。 （3）防治 流产是妇产科常见病，首先应重视孕期保 健与卫生，预防流产的发生。一旦出现流 产的症状，则应根据流产的不同类型，给 予积极而恰当的处理。 1）先兆流产 应卧床休息，黄体酮20mg 肌注1/日。并可给叶酸5mg口服3/日，维生 素E每日口服3050mg，以促进胚胎发育 。 2）难免流产及不全流产 以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽 快清除宫腔内容物 。术后

10、抗生素预防感染 ，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。 3）完全流产 一般不需特殊处理 4）稽留流产 诊断确定后尽早排空子宫。 胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环 ，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如 有异常则纠正后再清宫。 5）习惯性流产 应作全面检查，查明原因 ，针对病因进行治疗。 6）流产合并感染 可发生败血症，血栓性 静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应 予重视。治疗原则是先用抗生素控制感染 后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感 染时，可在抗感染同时清宫，子宫严重感 染者，必要时切除子宫。2、异位妊娠 凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者， 统称为异位妊娠，习称为宫外孕。根据着

11、床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、 腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。 异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占 90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进 行讲述。 不同部位的宫外孕示意图 A 壶腹部 B 间质部 C 峡部 D 伞部 E 卵巢 F 阔韧带 G 宫颈 （1）病因：任何因素导致受精卵运行缓慢 ，干扰受精卵的发育，阻碍受精卵及时进 入宫腔，都可导致异位妊娠。 1）慢性输卵管炎：可使输卵管粘膜皱襞粘 连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛 缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上 情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过 ，是造成输卵管妊娠的主要原因。 2）输卵管发育或功能异常：输卵管发育异 常如

12、输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤 毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可 成为输卵管妊娠的原因。 3）输卵管手术后 输卵管绝育术不论采用 结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管 或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输 卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可 因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。 4）盆腔子宫内膜异位症 子宫内膜异位症 引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致 。此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵 可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。 5）输卵管周围肿瘤 子宫肌瘤、卵巢肿瘤 均可能压迫输卵管，造成输卵管扭曲移位 ，官腔变窄，而致输卵管妊娠。 （2）、临床表现 输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管

13、的 着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量 多少及发病时间有关。 输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均 不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时 出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或 有肿大。 输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓 一般分为急性和陈旧性两种类型。 A、急性宫外孕 1）症状 停经 除间质部妊娠停经时间较长外，大都停 经68周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等 症状。但20%左右患者主诉并无停经史。 腹痛 为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输 卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起 。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶 心呕吐。若血液局限于病变区，表现为下腹局部 疼痛；血液积聚在

14、子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀 感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即 由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩 胛放射性疼痛。 阴道出血：胚胎死亡后，常有不规则阴 道出血，色深褐，量少，一般不超过月经 量，但淋漓不净。 晕厥与休克：由于腹腔内急性出血，可 引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕 厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内 出血速度和出血量成正比，即出血越多越 急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出 血量不成正比。 2）体征 一般情况：腹腔内出血较多时，呈急性 贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四 肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克 症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔 内血液吸收时

15、可稍升高，但不超过38。 腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛 ，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时 之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性 浊音。 盆腔检查 阴道后穹窿饱满，触痛。宫 颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右 摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而 软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一 侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连 界不清楚，触痛明显。 B、陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破 裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定 。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止 ，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机 化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧 性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发 作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵 发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔 内血液吸收过程引起，如合并继发感染， 则表现为高热。 （3）诊断 急性宫外孕