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1、产科失血性休科的急救赣州市妇幼保健院 妇产科主任医师 谢勤英 一、休克的定义(一)休克的定义休克是机体由于各种 严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调 与 急性微循环障碍，直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征(二) 失血性休克的定义由于失血过多，使有效循环量减少， 组织灌注少，缺血缺氧导致主要器官广泛受损而造成的综合征。二、失血性休克的病因 最常见的早期产后出血原因为：宫缩乏力，阴 道、宫颈裂伤及胎盘滞留。其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎 盘植入及凝血功能障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏 力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊 膜炎
2、、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大 胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩 乏力史等。三、临床表现与诊断（一）临床表现可因失血量和休克程度的差异而有不 同的临床表现。正常非孕妇血容量约为3900ml，而足 月孕妇血容量增加到5000ml 以上， 如发生休克，失血量常已达到或超过 1000ml。休克的临床表现见下表 休克程度与临床表现休克程度 失血量(ml) 脉率(次/分) 收缩压(mmHg) 尿量(ml) 其 它 症 状 休克前期 500750 轻度变化 接近正常 正常 精神紧张或短暂的兴奋现象(10%15%) 轻度休克 10001250 100120 下 降 正常 冷汗、面色苍白、乏
3、力、口渴、烦(20%25%) 或 躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢减少 脉压差小 中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒 休克后期 20002250 可突然转 400 无尿 青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭 ，(40%50%) 慢为心脏 出血，濒死停搏的危重信号 休克前期：失血级 轻度休克：失血级中度休克：失血级 重度休克：失血级(二)诊断要点典型的失血性休克诊断并不难，重要的是早期诊断。以下各点有利早期诊断。1、仔细询问病史，准确估计出血量，并了解有无 贫血、产程延长、手术操作、疼痛 、饥饿、搬 动颠簸等诱因存在，若有以上因 素时，对休克发
4、生要有足够的警惕性。2、密切观察神志状态和肢体温度变化。当体位改变时，有头晕、眼花，即应引起注意。精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。肢体苍白发凉 ，毛细血管充盈延缓 (指压皮肤 后形成一苍白压痕，松指后12秒钟内压痕仍 不消失) 常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足。3、血压是反映休克程度的简单而实用的 指标，但不应被理解为唯一的指标，早期休克血压可正常或稍高，但此时因血管收缩，组织的灌注量已明显减少，脉压差的缩小和心率的增快常有重要的 意义，应继续观察血压与脉率的变化。血压波动往往是血压下降的先兆。4、尿量是反映内脏血液灌注是否良好 的指标。 出血较多的产妇应留置导尿管 并记录每小时
5、尿量。5、实验室化验检查如红细胞、血红蛋白、红细胞 压积等对休克的诊断和病情的估计很 有帮助。四、失血性休克的监护指标及时和准确的了解病情变化是抢救休克成败的关键。因此，在治疗的同时，观察和记录有关指标，做好临床监护是十分必 要的。建立特别护理记录。常用的监护指标有以下几项：(一)神志和表情休克早期： 常表现烦躁、焦虑不安； 休克加重： 出现淡漠、迟钝和嗜睡； 进一步恶化：神志模糊，甚至昏迷。 (二)皮肤颜色、温度和湿度休克早期：皮肤苍白和湿冷； 休克加重：皮肤可发绀，毛细血管充盈 延缓，或出现暗紫色斑纹，若皮肤变温、潮红、出汗停止，提示微循环已改善，即使血压尚未恢复，仍能说明休克已有好转。(
6、三)呼吸休克时常有呼吸加快，甚至呼吸困难。休克晚期可出现表浅而不规则的呼吸。(四)脉搏休克时脉搏细弱而快，往往出现在血压下降之前。若脉搏清楚可扪及。即使血压较低，但仍提示血液灌注较好。 除脉搏次数外，还应注意其紧张度及规律性。如脉搏100次/分，说明病情危险，随着脉率加快，血压常常下降。两者之间的比为：休克指数休克指数=脉率/收缩压 休克指数越高，表示失血越多,病情越重 。休克指数见下表：休克指数 脉率/收缩压(mmHg) 休克指数 出血量(ml) 70/140(正常) (18.67kPa) 0.5 0 100/100 (13.33kPa) 1.0 120/80 (10.66kPa) 1.5
7、140/70 (9.33kPa) 2.010001500(20%30% )15002500(30%50%)25003500(50%70%) (五)血压与脉压血压的降低 与休克的严重程度是正相关的。脉压正常值为45.3kPa(3040mmHg)，低于此值提示组织灌流量减少。(六)尿量尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标，因 而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。每小时尿量40%（1500ml）。2、液体种类的选择(1)首选晶体液可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组 织间液，12h 后仅有1/31/4 留在血管床，这样可 补充组织间液的丢失(有人称稳住后方)，并补充足 够钠，
8、以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘 度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失 量的23倍，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素 。(可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达 到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。)晶体液种类：生理盐水(0.9%Nacl)渗透压同血浆， 但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。乳酸林格氏液渗透压及电解质同血浆 ，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但 输入过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液1000ml 林格氏液加 入5%NaHCO3 80100ml ，可达到乳酸林格氏 液的目的，又减少乳酸堆积。(林格氏液500ml +5%NaHCO3 4050ml)
9、最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量 正常的假象，以及进一步降低血容量。特注1、 临床实践已证明，应用电解质溶液治疗 休克其疗效远比单纯输血为佳。2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提 高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增 加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循 环并减轻组织水肿。 在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复， 疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间 。(2)胶体液仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达 不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞， 微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体 液则利少弊多。常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐 ，但后者少尿时填用，24h 内不宜超
10、过1000ml ，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污 染可能。一般先输入12L晶体液，再补充0.51L 胶 体液。一般快速输入平衡液20003000ml 后，如 血压回升保持稳定，表示失血量不过多。(3)全血可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能。当Hgb 7g/dl HCT 24%时应当输血。当 HCT达到 30%时 复苏效果为好(死亡率最低)，33%时 死亡率反而增高。补充全血500ml ，可增加HCT 34vol%； 补红细胞250ml ，增加HCT34vol%；补血浆250ml ，增加纤维蛋白元150mg及其他凝血物质，补血小板50ml/V，增加血小板50008000/
11、ul 。补充血液制品其它指征当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶 原时间(PT)为正常时间的1.5倍以上 ，考 虑出现了凝血功能异常，应及时补充新鲜 冰冻血浆， 当血小板低于50109/L时应考虑输小板 ， 补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于 0.81.0g/L可输入冷沉淀。失血2000ml以上应补充1400ml血(占失血的70%)失血3000ml以上应补充2400ml血(占失血的80%)3、补液顺序先输晶体液，然后胶体液，血液。4、补液速度 先快速输晶体液，1000ml 在1520分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml ，至少1小时内补给丢失量的50%(内含胶体液)。限制性液体
12、复苏问题 然后可输入胶体液5001000ml ，如需输血则输全血，补充血容量。(同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中 加入2030U催产素，以250500ml/h速度持续静 脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达 2L/h。)5、输液体总量可达丢失量的23 倍。 6、各类液体的比例失血量(占总血量%) 晶 体 胶 体 血 液80% 3 1 2如一产妇50Kg，出血2000ml，总血 容量为4000ml，出血2000ml 则为50% 输 入液体总量需40006000ml，其中晶体液为25003000ml ，胶体液1000ml,，血液12002000ml。(五)血容量是否补足的临床表现表 现 血容量不足 血容量已补足 口渴 + 颈静脉充盈 不良 良好 收缩压/舒张压药 下降 接近正常 12KPa/5.33KPa 脉压 下降，4KPa
