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1、病历书写基本规范理解实施问题1病历日益为医疗机构所重视c对过去7年的回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 有两个规范性文件将病历推向了重要 的位置 医疗事故处理条例 关于民事诉讼证据的若干 规定 2002年，病历在医院管理中的重要位 置显现侵权责任法对病历的规定c共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2 ，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条）c可以预计，2010年7月1日以后，病历 将成为医患双方诉讼的焦点证据病历规范书写的重要性（1）c病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医
2、疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证 据病历规范书写的重要性（2）c鉴定人运用自己的知识和经验对既往 发生事件的分析和判断c法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人 对法律事实的分析和判断c因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据即 送鉴材料病历规范书写的重要性（3）c一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内 容，鉴定为医疗事故c医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历 作为鉴定的主要依据c鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析意见c从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员 自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴 定结论对你是否有利。病历规范书写的重要性（4）c某医院收治骨折
3、病人发生猝死案例 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院， 等待手术的过程中死亡。 鉴定认为医院存在3项过失： n心 电图提示T波异常 n抢 救中多巴胺用法不当 n抢 救中心脏除颤器用法不当 结论：一级甲等医疗事故，次要责任病历规范书写的重要性（5）c病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束 ，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在 医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此 对病历书写质量的要求不再只是医院加强医 疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的 是病历质量将面对的是来自广大患者及社会 的挑剔以及法律的约束。c因此，医务人员必须要重新审视病历的功能 、作用和社会价值，树立法律观念，从法律 的高度来看待
4、，将其作为证据来对待。病历规范书写的内容及要求c按照规范性文件所规定的格式来书写 病历c写入内容的要求c病历书写人员的要求c特定文件制作时间的要求 c修改方式方法的要求 链接word文件病历书写基本规范为什么要修订c2002年版本是试用版，使用已经7年c随着医学科学和办公自动化的发展， 病历制作和管理理论已经发生了变化c侵权责任法的出台 涉及病历管理有3条第 58条（附条件过错推定） 第 61条（病历制作，病历知 情权） 第 62条（病历保密，病历隐 私权）病历书写基本规范介绍c在2002年8月16日病历书写基本规 范（试行）的基础上修改而成c2010年3月1日实施c5章38条（4章36条）c
5、七大变化c2002年版与2010年版比较七大变化（特点）c基本原则：增加“规范”。c病历修改中的签名、写日期的要求有所变化 。 c知情同意书签署的要求 c新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、 麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手 术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书 。删除了一般患者护理记录、手术护理记录 。 c增加了病危（重）通知书 c对病历文书书写提出了一些细节要求。 c增加了计算机打印病历的要求。 错误问题依然存在c举一例说明c病历定义的错误 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院 病历。 切片是否是病历？相关文
6、件如何定义病历？c卫生部信息化工作领导小组办公室 2009年7月份发布的基于健康档案的 区域卫生信息平台建设指南规定 病历是医疗机构在特定时间，对门诊 、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规 范记录。条文解读c基本要求 c门（急）诊病历书写内容及要求 c住院病历书写内容及要求 c打印病历内容及要求 c其他 基本要求c两个概念基本不变。c病历书写的概念，反映了： 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断 、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员 没有取消护理病历病历书写的基本原则c客观、真实、准确、及时、完整、规 范c在本规范中最为重要的条款c增加“规范”c客观与真实重复客观性是病历的的根本属性
7、和要求c病历应当客观真实反映医疗过程 询问到的情况要如实记载 但 不是简单再现患方陈述， 有加工，医师应当作规范 、技术处理 不 能保证患方陈述的真实性 检查获得的信息要真实 虽 然不能保证检查方法绝对 正确，也不能保证观察到 的结果绝对准确，但应当 在确实实施的前提下获得 相应结果，才能予以记录客观性是病历的的根本属性和要求c医疗机构及其医务人员不能伪造、篡 改病历c医疗机构及其医务人员不得完善病历c影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历c运用举例：第33条后一句话如何理解如何理解“及时”c无法用一个具体的时间来要求，依据 规范中对具
8、体文书书写的时间要求来 完成相应的文书即可 及时：正赶上时候，适合需要；不拖 延，马上，立刻 即时：立即 即刻：立刻如何理解“完整”c病历文件种类齐全c疾病过程、医疗行为过程的各环节及 相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就 诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证” 比 如，病程中提到某具体辅 助检查，有相应医嘱，有 相应检查报告单如何理解“规范”c文书格式规范c表格式病历文件格式统一c实践中具体情况实施措施统一c计算机打印病历格式、字体、字号统 一病历书写制作的工具c病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，需复写的病历资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。计算
9、机打印的病 历应当符合病历保存的要求。c规定过于绝对，有时会使用红笔，因 此应当有例外c符合病历保存要求，主要是对打印的 色带、纸张所提要求病历书写文种、术语c病历书写应当使用中文，通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征 、疾病名称等可以使用外文。c一刀切地要求使用中文是错误规定c少数民族地区应当例外 宪法第4条第4款：各民族都有使 用和发展自己的语言文字的自由c是否可以使用外文书写病历病历内容表达要求c病历书写应规范使 用医学术语，文字 工整，字迹清晰， 表述准确，语句通 顺，标点正确。c应当注意：不能太 潦草c签名可以使用个性 化签名（后详述）常见问题举例： 错字、别字、漏字、 标点
10、一“.”到底。 字迹潦草、签名不清楚 ，无法辨认。 不规范缩写： 慢扁、化扁、 双老白、风心二狭、 前肥。病历书写文字要求c病历书写应当规范使用 汉字，简化字、异体字 按新华字典为准， 不得自行杜撰。杜绝错 别字。c患者姓名如何处理？c行政诉讼案例赵C 身份证更名纠纷患者姓名应当尊 重，不得随意、擅 自更改，否则会引 发不必要的纠纷和 麻烦： 8相关的医学法律 文件、证明等的法 律效力 8侵犯患者姓名权 纠纷病历书写文字要求c护士将患者姓名陈巍写成c病历中的错别字陈淤血误写“瘀血” 其他误写“其它” 足拇趾误写“足母趾” 纵隔误写“纵膈” 胆囊误写“胆 ”病历修改（住院医师、护士）c病历书写过
11、程中出现 错字时，应当用双线 划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改 人签名。不得采用刮 、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。 正确修改例： .注意有无 溃疡 出 血.错误修改例： .注意有无 出血 .病历修改（上级医务人员）c上级医务人员有审查修改下级医务人 员书写的病历的责任。c与过去相比，没有签字和注明修改日 期的要求c为了避免日后纠纷和争议，我们建议 保持原记录清晰可辨 应当签名、注明修改日期签名要求c病历应当按照规定的内容书写，并由相应 医务人员签名。c实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。 只有日常病程记
12、录中有规定c进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。 不能胜任本专业工作的进修人员怎么办？日期与时间写法c病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月 、日”顺序填写 201 0.01.27 2010-03-05 急诊、抢救等记录应注明至“时、分” 中 午12点表示为12：00，中午12 点30分记为12：30 午 夜12点表示为24：00，夜间12 点30分记为次日的00：30 耗时不能写成这种形式 抢 救了3小时患者、家属、医院负责人签字（第10条）c 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患
13、者本人签署知情同意书。患者不具备完 全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 ；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字。c因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。侵权责任法第55条、第56条c第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明 病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特 殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风 险
14、、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意； 不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明， 并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的 ，医疗机构应当承担赔偿责任。 c第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负 责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应 的医疗措施。患方拒绝在病历上签字的处理c由医务人员如实记录，并由2名以上医 务人员签字，录音，第三方见证c医院自己记录没有患方签字的病历内容 是否有效 哪些病历文书需要患方签字（55）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规 定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方 当事人提出异议但没有足够
15、可以反驳的相反证据 ，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及 核对无误的复制件。签字对象比较侵权责任法病历书写基本规范患者 说说说说明明& &书书书书面同意面同意 患者近亲属说说说说明明& &书书书书面同意面同意（ 宽宽宽宽泛）泛） 法定代理人/授权的人员 （狭窄）医疗机构负责人或者授 权的负责人批准批准医疗机构负责人或者授 权的负责人四个概念c家属c近亲属c监护人c代理人 法定 委托 指定近 亲 属监 护 人代 理 人家 属病历书写中的几个共性问题（1）c医务人员 医师、护士、医技人员 c医师 执业医师和执业助理医师，区别于实习生、 见习生 c年龄与生日 首页等位置书写生日为佳，病情分析等处
16、写 年龄为好 c手术者、手术医师、参加手术的医师 手术者、手术医师系同一个概念，都是指手 术操作者，不包括手术助手 参加手术的医师主要指手术主刀和手术助手病历书写中的几个共性问题（2）c专业技术职务、专业技术职称、专业技术 任职资格、专业技术职务任职资格 专业技术职务是根据实际工作需要设置的 有明确职责，任职条件和任期，并需要具备专 门的业务知识和技术水平才能担负的工作岗位 专业技术职称是专业技术职务的名称 专业技术职务任职资格则仅是专业技术职 务任职的基本条件c手术名称、手术方式 应当没有本质区别，系指同一概念病历书写中的几个共性问题（3）c另页书写、另立单页 字面意思稍有区别 c应当、可以 应当强制性规范 可以任意性规范 没有禁止
