危重病人的肠外营养支持

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1、危重病人的肠外营养支持 浙江省肿瘤医院ICU柳开忠 危重病人的肠外营养支持l一、三大营养物质代谢l二、应激时机体代谢变化l三、肠外营养制剂及配制l四、肠外营养的输入径路l五、肠外营养治疗的适应证、禁忌证l六、肠外营养治疗的并发症l七、肠外营养治疗的监测和护理危重病人的肠外营养支持l八、危重病人的肠外营养支持l九、术后病人的肠外营养支持l十、肝功能不全的营养支持l十一、呼吸功能不全的营养支持 l十二、临床应用上的几个误区一、三大营养物质代谢l一、糖代谢l二、脂肪代谢l三、蛋白质及氨基酸的代谢 （一）、糖的分解代谢l 在缺氧情况下，葡萄 糖则进行酵解，产生乳酸l 在氧供应充足时，葡 萄糖进行有氧氧

2、化彻底氧 化成二氧化碳和水。糖酵解l氧供应不足时，葡萄糖 生成乳酸称为糖酵解 糖的有氧氧化l葡萄糖在有氧条件 下氧化成水和二氧 化碳称为有氧氧化 （二）、糖原的合成与分解 l糖原是人体细胞内葡萄 糖的主要储存形式 l糖原分解是指肝糖原分 解成为葡萄糖的过程 （三）、糖异生作用 l由非糖物质转变为糖的 过程称糖异生l糖异生作用的主要原料 是乳酸、氨基酸及甘油 。 糖异生作用生理意义 l葡萄糖来源不足时，机体脑组织、 红细胞等组织则依赖糖异生作用提供 所需的葡萄糖。l空腹或饥饿时，维持血糖水平稳定 。l肝补充或恢复糖原储备的主要途径 。l防止乳酸性酸中毒，也是氨基酸代 谢的主要途径之一。 （四）、

3、糖代谢谢的调节调节 l血糖来源：摄入l 肝糖原分解l 肝内糖异生作用 。l血糖的去路：周围组织及l 肝脏的摄取利用 激素对糖代谢的调节l机体对糖代谢的精确调节 主要依靠激素的调节而起作 用l胰岛素和胰高糖素是糖代 谢的主要调节激素l儿茶酚胺、糖皮质激素及 生长激素则在应激时发挥作 用 胰岛素l胰岛素是体内唯一的降血糖 激素，也是唯一同时促进糖 原、脂肪、蛋白质合成的激 素。l胰岛素本身的分泌则受血糖 控制血糖升高立即引起胰岛 素分泌；相反，血糖降低则 胰岛素分泌减少。胰岛素对糖代谢调节的作用机制l加快糖的有氧氧化,加速糖原 合成，抑制糖原分解l促进氨基酸进入肌肉组织并 合成蛋白质，减少肝糖原异

4、 生的原料，从而抑制肝内的 糖异生l抑制脂肪酶的活性，降低脂 肪分解速率胰高糖素l胰高糖素是调节血糖的 另一主要激素l血糖降低或血中氨基酸 浓度升高均刺激胰高糖 素的分泌 胰高糖素升高血糖机制l抑制糖原合成，使肝糖原分解增 加。l抑制糖酵解途径而增强糖异生作 用。l加速肝脏摄取血中的氨基酸，增 强肝脏糖异生作用。l加速脂肪酸动员，从而抑制周围 组织摄取葡萄糖而间接升高血糖 。 (五)、肠外营养时葡萄糖代谢和应用 l在输注葡萄糖时，有两个过 程可使血浆葡萄糖浓度保持 最小变化l一是降低内源性葡萄糖产生l二是增强葡萄糖的清除 肠外营养时葡萄糖代谢和应用l在输注葡萄糖数小时后，胰 岛素分泌增加并开始

5、促进葡 萄糖清除。因而，早期的高 血糖经过一段时间后下降。 一旦外周组织适应了葡萄糖 输注后，葡萄糖输注速度可 以增加而血糖水平却无明显 变化 肠外营养时葡萄糖代谢和应用l输注葡萄糖后的省氮效应是 因为抑制内源性葡萄糖产生 ，假如从氨基酸来的糖异生 作用被抑制，一些氮可用来 合成蛋白质而不用来提供能 量 二、蛋白质及氨基酸代谢l蛋白质的主要生理功能l参与构成各种细胞组织l维持细胞组织生长、更新和 修复l参与多种重要的生理功能及 氧化供能 蛋白质及氨基酸代谢l正常成人每日蛋白质的最低生 理需要量为3050g。l氨基酸是蛋白质的基本组成单 位，其重要生理功能之一是作 为合成蛋白质的原料，l氨基酸代

6、谢是蛋白质代谢的中 心内容。三、脂肪代谢l（一）、脂肪的合成代谢l（二）、脂肪的分解代谢l (三)、肠外营养治疗时脂肪 乳剂的代谢脂肪的合成代谢l甘油三酯（三酰甘油）是机体储存能 量的形式l机体摄人糖、脂肪等食物均可合成脂 肪并在脂肪组织中储存l肝、脂肪、小肠是合成甘油三酯的主 要场所，以肝脏的合成能力最强。l肝细胞能合成脂肪，但不能储存脂肪 ，甘油三酯在肝合成后，输送至肝外 组织。脂肪的合成代谢l脂肪组织可以葡萄糖为原 料合成脂肪l人即使完全不摄取脂肪亦 可由糖大量合成脂肪（二）、脂肪的分解代谢l脂肪动员 储存在脂肪 细胞中的脂肪，被脂肪酶 逐步水解为游离脂肪酸及 甘油，并释放人血以供应 其

7、他组织氧化利用的过程脂肪的分解代谢l葡萄糖和脂肪酸在肌肉中的利用 存在着某种程度的竞争作用。如 果血浆游离脂肪酸水平高，则肌 肉摄取和氧化游离脂肪酸的量就 增加，这就导致葡萄糖的利用下 降，这种结果也称为胰岛素阻抗 (三)、肠外营养治疗时脂肪乳剂的代谢l脂肪乳剂是按照乳糜微粒结 构设计的，中间是三酰甘油 核心，外周由磷脂及游离胆 固醇构成。肠外营养治疗时脂肪乳剂的代谢l静脉输注脂肪乳剂后，外源性三酰甘 油在脂蛋白酯酶(LPL)的作用下水解释 出游离脂肪酸。外源性三酰甘油的水 解受LPL和脂肪乳剂组成的影响，中链 三酰甘油(MCT)的水溶性比长链三酰甘 油(LCT)高45倍，因而其水解速度也 明

8、显高于LCT。脂肪乳剂的代谢l胰岛素是脂肪酸代谢调节 的关键激素 脂肪乳剂的代谢l快速或大剂量输注脂肪乳剂时， 由于得不到足够的载脂蛋白，脂 肪乳剂的水解可发生障碍，造成 血中大量三酰甘油积聚，形成高 三酰甘油血症。此时，这些不能 水解的脂肪乳剂颗粒被网状内皮 系统或肝细胞摄取进行细胞内水 解，这将影响机体网状内皮系统 功能 脂肪乳剂的代谢l脂肪乳剂理想的输注速度为三 酰甘油0.1g/(Kg*hr)，50g三 酰甘油(即20脂肪乳剂 250m1)通常需要8-10h。此时 血浆脂肪乳剂能及时清除，不 会影响机体网状内皮系统功能 。二、应激时机体代谢变化 l一、碳水化合物代谢l二、蛋白质及氨基酸代

9、谢l三、脂肪代谢 一、碳水化合物代谢创伤应激状态下机 体碳水化合物代谢特征 是高血糖症、糖耐量下 降。碳水化合物代谢l创伤时机体碳水化合物代谢改变 是儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 糖素、胰岛素、生长激素等相互 作用的结果。血浆葡萄糖水平是 葡萄糖摄入、产生、吸收与葡萄 糖利用、排泄之间平衡的结果。碳水化合物代谢l正常情况下，葡萄糖的产生 受胰岛素的抑制。l创伤后血糖浓度升高是机体 在内分泌控制下肝脏产生葡 萄糖增加和外周组织摄取利 用葡萄糖减少所致。 碳水化合物代谢l在创伤后的几个小时，高血糖与 血浆胰岛素分泌抑制密切相关； 同时儿茶酚胺、胰高糖素、糖皮 质激素增高有关，导致肝脏糖原 快速分解和

10、葡萄糖输出增加，这 些激素的改变也刺激丙氨酸和乳 酸的糖异生作用 碳水化合物代谢l其后，尽管胰岛素水平近乎正常， 高血糖仍然持续，糖异生作用持续 。这是由于胰岛素阻抗和肝脏持续 产生葡萄糖的结果。因此，创伤后 出现的高血糖是由于肝脏产生、释 放葡萄糖增加和外周组织利用葡萄 糖下降的综合结果，从而使高血糖 持续存在。二、蛋白质及氨基酸代谢l创伤后机体最明显的代谢 反应是: l 蛋白质分解增加l 负氮平衡蛋白质及氨基酸代谢l创伤后机体蛋白质代谢改变 主要是循环中糖皮质激素、 胰高糖素、儿茶酚胺增加和 胰岛素作用下降所致。三、脂肪代谢 l脂肪分解为甘油及游离脂肪酸以 提供大多数组织细胞能量。l糖皮质

11、激素、儿茶酚胺、胰高糖 素、生长激素等浓度升高，胰岛 素水平下降及交感神经活性增加 是导致创伤后机体脂肪动员加快 的主要原因。四、创伤应激时机体代谢改变 的调节 l交感神经系统可对各种应激状态包 括手术、创伤、感染等作出快速反 应。l肾上腺素可促进肝脏糖原分解和糖 异生作用而增加葡萄糖产生量。l肾上腺素还可通过刺激胰高糖素释 放及抑制胰岛素分泌而影响机体糖 代谢活动。 创伤应激时机体代谢改变的调节l胰高糖素分泌增加，促进肝 脏糖异生作用，导致血糖浓 度增高。创伤应激时机体代谢改变的调节l糖皮质激素l可通过激活脂酶完成脂解 作用。l可抑制脂肪合成。创伤应激时机体代谢改变的调节l分解代谢、高血糖、

12、持续糖 异生作用、蛋白质消耗、负 氮平衡、机体细胞总体丢失 ，是创伤应激时机体的代谢 特征。三、肠外营养制剂 l一、碳水化合物制剂 l二、脂肪制剂 l三、蛋白质、氨基酸制剂 碳水化合物制剂l葡萄糖 l木糖醇（一）葡萄糖 l人体大脑每日需120-140g葡萄糖 作为能量来源，如不能从外源获 得，则肝糖原很快被分解、耗尽 ，此后大脑所必需的葡萄糖都通 过糖异生来提供。葡萄糖l葡萄糖的代谢利用率一般 约为46mg（Kg * min） 葡萄糖l对处于应急状态的病人 和糖尿病病人在输注葡 萄糖液的同时必须加用 外源性胰岛素木糖醇l木糖醇为五碳糖，输人体内后一部分 转变为肝糖原。l木糖醇在代谢初期可不需要

13、加胰岛素 ，但在代谢后期仍需胰岛素的参与， 病人在利用葡萄糖不佳的情况下可使 用木糖醇；与葡萄糖合并应用时可提 高后者的利用率。l但可使血清中乳酸、尿酸、胆红素浓 度升高(二）、脂肪制剂l直径小于0.6m微细颗粒的 乳剂脂肪乳剂的特点l1脂肪乳剂供能值高。l2渗透效应小。l3供给人体自身不能合成的 必需脂肪酸(亚油酸和亚麻酸) l4无利尿作用。l5 省氮效应脂肪乳剂的特点l6在创伤、手术后等应激状况 下，脂肪的水解增加，利用率增 高，而葡萄糖的利用率下降。l7脂肪代谢后的呼吸商(0.7), 有 利于呼吸衰竭病人的肺功能改善 。l8脂肪乳剂输入后与内源性脂 肪一样代谢，使组织的脂类组成 能够维持

14、正常。(二)、脂肪乳剂的组成l脂肪乳剂中的三酰甘油按其 组成中脂肪酸碳链的长度可 分为：l 长链三酰甘油(LCT) l 中链三酰甘油(MCT) 附表 Intralipid配方 1000mll 10%20%30%pH6.08.56.08.56.09.0渗透压 (mmol/L)300350310能量 (Kcal)100020003000MCT的优点l无需借助于肉毒碱即可进入 线粒体内代谢。因此，与 LCT相比其代谢率快，静脉 输入后能快速从血中廓清， 几乎不再沉积于器官组织中 ，可充分地被氧化利用。 MCT的缺点l不含必需脂肪酸l大量输注MCT后由于很快 分解出大量中链脂肪酸可 产生毒性 (三)脂

15、肪乳剂的代谢利用和临床 应用l成人脂肪乳剂的用量一般 为12gkg*d。 脂肪乳剂的应用l单独输注时不宜太快。l输入太快可引起胸闷、心 悸、恶心、畏寒、发热等 不良反应。 三、蛋白质、氨基酸制剂 l血制品被用作改善病人营养 状态，从现代营养代谢的角 度来分析，这种做法显然是 不恰当的。 l血制品只适宜用作补偿治疗 蛋白质、氨基酸制剂l氨基酸制剂的组成成分 1000ml7%凡命8.5%乐乐凡命氨基酸70g85g氮9.4g14g总总能量280Kcal350Kcal渗透压压700mmol/L810mmol/LpH5.25.6氨基酸制剂l氨基酸：氮=6.25：1肝病用的氨基酸制剂l高支链氨基酸四、肠外

16、营养液的配置l一、混合营养液的配制 l二、 肠外营养液中脂肪乳剂l 的稳定性 肠外营养液的配置l无菌 l理化性质稳定 附表 Intralipid配方 1000mll 10%20%30%pH6.08.56.08.56.09.0渗透压压 (mmol/L)300350310能量 (Kcal)100020003000蛋白质、氨基酸制剂l氨基酸制剂的组成成分 1000ml7%凡命8.5%乐凡命氨基酸70g85g氮9.4g14g总能量280Kcal350Kcal渗透压700mmol/L810mmol/LpH5.25.6一、混合营养液的配制 l1、串连输注法 l2、并连输注法 l3、3L袋装全营养混合液 3L袋装全营养混合液 l输注TNA液的优点: l1)均匀输注，有利于更好地代谢和利用。l2)高渗葡萄糖和脂肪乳剂在全合一营养液 中均被稀释，减少甚至避