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1、机械通气的镇静南京大学医学院附属鼓楼医院ICU刘 宁 ICU中约约有70的病人存在焦 虑虑，50病人经历经历烦烦躁,特 别别是机械通气的患者.焦虑或烦躁导致的并发症p应激反应心率、血压 及心肌氧耗 的增加高凝状态胰岛素抵抗代谢率增加 蛋白质代谢 增加p心理障碍 梦魇 幻觉 偏执妄想 创伤后应激 障碍理想镇静剂的特点p起效迅速、平稳 p快速清除，无蓄积 p对肝肾功能无影响，代谢产 物无 活性 p价格适宜 p不影响其他药物的生物降解 p治疗范围广泛 p对呼吸和循环影响小4常用镇静药物p苯二氮卓类药类药 物p异丙酚p肾肾上腺素能2受体激动剂动剂p氯氯胺酮酮p依托眯酯酯p精神类类安定药药1-苯二氮卓类
2、类(BNZs) p在ICU最常用的是安定和眯唑安定 p作用机制：与特异性GABA受体结合， 调节中枢神经系统GABA的释放 p具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用 p药物浓度的安全范围大 p氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性 拮抗剂，能迅速逆转对中枢神经系统 和呼吸的抑制pBNZs 可以口服、肌肉注射及静脉注射 p为脂溶性药物，对低蛋白血症患者， 易使血中游离药物浓度升高，与其他 高蛋白结合率药物相互影响 p经过肝脏代谢和排除 p长期用药后停药，可产生生理和心理 的依赖，发生戒断综合症 p血中结合形式的 BNZs 不能通过透析 清除2-异丙酚(Propofol) p为油乳剂型（含10%豆油、1.2%卵
3、磷脂 和2.5%甘油的溶媒) p无镇痛和肌松作用 p作用特点为单次给予负荷剂量后迅速达 到镇静状态，停药后迅速清醒 p药物清除半衰期范围广 p经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活 性 p可以快速准确判断患者的意识状态，尤 其适用于颅脑手术，近年来越来越广泛 的用于ICU副作用p过敏反应：全身红斑、面部及喉头水肿 p通气功能抑制 p通过胎盘屏障 p血压下降：周围血管阻力下降 p影响脂质代谢：每毫升含0.1克脂质，当 游离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药 p感染：不含防腐剂，单次输注不超过12h 有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤 及创伤病人、合并有多器官功能衰竭的病 人以及心脏手术病人的机械通气和在
4、ICU 停留时间。虽然应用异丙酚的费用要高于 咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即开 始和停止镇静前应用异丙酚，在中间用咪 唑安定的复合用药方案可提供相似的有效 镇静而减少异丙酚的用量，从而降低费用 。pEDTA丙泊酚降低病人的死亡率的机制： 对烧伤 病人其免疫调节作用是重要因素 之一，这种作用也有助于消除与多器官 功能衰竭有关的全身炎症反应。 pEDTA还具有调节细 胞活性的功能，特 别是对锌和铁等重金属的螯合作用。 Desired level of sedationPatient typePostsurgical, medical, trauma1Medical, trauma, pos
5、tsurgical, miscellaneous2Postsurgical, medical, trauma3Evaluable patients (n)46 4250 4853 43Duration of infusion Mean (range) (h)81 8820 (3-24) 21 (4-47)MidazolamDiprivanDesired level of sedation“Adequate” based on Ramsay 2, 3, 4 or 5“Effective” after first hour; rating of synchrony with ventilator
6、and no agitated movements“Adequate” based on Ramsay 2, 3 or 4(500)Time with adequate sedation (%) 0 25 50 75 10093 8276.5 66.294 93p0.01p0.051. Carrasco G et al. 1993. 2. Chamorro C et al. 1996. 3. Aitkenhead C et al. 1989.12Speed of recovery after sedationPatient typeMedical, trauma, postsurgical,
7、miscellaneousPostsurgical, medical, traumaPostsurgical (abdominal)Evaluable patients (n)32 1821 1817 17Duration of infusion Mean (range) (h)81 8820 21approx. 6 approx. 6Recovery time Mean (min) 0 30 60 90 120 150 180MidazolamDiprivanRecovery endpointMaximum level of consciousnessWeaning from ventila
8、torSpontaneous ventilation23 137p0.055 148p0.00116.4 85.2p0.05(3-24) (4-47)1. Chamorro C et al. 1996. 2. Aitkenhead C et al. 1989. 3. Wolfs C et al. 1991.133-肾肾上腺素能2受体激动剂动剂p新型肾上腺素能2受体激动剂 右旋美托咪啶, 与可乐定相比，没有明显的 1受体激动作用 所产生的心血管抑制。 p半衰期较短(2h)，可单独应用，也可与阿片 类或苯二氮卓类药 物合用。 p对小于24h的短时间 的镇静有较好效果。 p被广泛的应用于心外科、整型
9、外科、血管外 科和其它ICU的镇静管理中 p对血流动力学不稳定的病人，快速注射可引 起心动过缓 和低血压4-精神类类安定剂剂p常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多 p作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等 神经递质 的作用 p适用于的焦虑（ICU综合症患者），且尚 无人工气道的患者，具有轻至中度镇静 作用 p经肝脏代谢，肾脏排泄 p副作用：自主神经症状（口干、体位性 低血压、尿潴留等），锥体外系症状（ 帕金森综合症） ，迟缓性运动障碍综合 症镇静深度的分类轻度镇静（ minimal sedation）, 神志清楚 ，能配合指令中度镇静（moderate sedation）唤之能醒， 可能有记忆, 深度镇
10、静 （deep sedation）, 呼之不醒 ，几乎无记忆，呼吸 浅慢，镇静评分p主观评 分：理想的主观评 分方法 为容易计算和记录 并能准确描述 患者镇静状态，目前多种评分， 无“金标准” p客观评 分：在深度镇静和使用神 经肌肉阻滞剂时 判断镇静程度Recommendations: A sedation goal or endpoint should be established and regularly redefined for each patient. Regular assessment and response to therapy should be systematic
11、ally documented. (Grade C)Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1主观评观评 分p Ramsay镇静评分：提出最早，应用最广 泛，分级明确，易于掌握 p 镇静-躁动评分(sedation-agitation scale， SAS评分)：分级更细致，尤其适用于机械 通气患者 p Brussels评分：简单易记，各级间差异 显著 p MAAS评分（The Motor Activity Assessment Scale) ：来自于SAS评分 p the Comfort Scale：适用于儿童Ramsay标准评分镇静激动评分(SAS)Brussels
12、 镇静评分RecommendationS： The use of a validated sedation assessment scale (SAS, MAAS, or VICS) is recommended. (Grade B)Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1客观评观评 分p生命体征：心率、血压 p客观判断工具：心率变量、食道下端 收缩性，最常用的是脑电图 （如BIS ）BISpBIS（Bispectral Index ）即Third- order统计 方法应用了频谱 排列数据 （双频分析），将脑电图 的信号经 过处 理转化成能简单 的数字报告 pBIS
13、评分从0-100BIS的四个特征pEEG双频频分析提供了关于皮层层和皮层层 下区域的相互作用，并随着催眠药药物用 量增加而变变化的信息 p需要分析大量来自接受了催眠药药物治 疗疗的受试试者的EEG资资料 pBIS衡量大脑脑的状态态，并不关注特定的 药药物 p依据两方面的假说说： 镇镇静催眠能产产生包括意识识缺失和记忆丧记忆丧 失 的睡眠状态态 催眠能产产生疼痛感知减退的状态态 Recommendations： Objective measures of sedation, such as BIS, have not been completely evaluated and are not y
14、et proven useful in the ICU. (Grade C)Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1机械通气哮喘患者的特殊镇静 p不推荐使用吗吗啡 p持续续静脉注射或静脉推注氯氯胺酮酮最常用 p肾肾上素受体拮抗剂剂氟哌哌利多可以用于 维维持镇镇静状态态,据报报道有支气管舒张张作用. p由于异丙酚持续续静脉注射可以引起癫痫发癫痫发 作、高甘油三酯酯，产产生二氧化碳，因此儿 童不推荐常规规使用 p最常使用的联联合用药药是静脉推注芬太尼 （1 - 2 mcg/kg/h) 咪唑唑安定 (0.2 - 0.6 mcg/kg/h) 和氟哌哌利多 (300 - 800
15、 mcg/kg/day divided q6h). 机械通气患者的间断镇静与持续镇 静p128例在ICU接受机械通气和镇镇静治疗疗的成年 病人 p随机分为为两组组，一组组每天间间断用镇镇静药药物， 直至病人清醒能按指令行事；另一组组由ICU 医师师决定最后时间时间 完全停用镇镇静药药物。 p两组组病人接受负负荷量咪唑唑安定055mg， 然后以lmgh持续续用药药或给给按5g(kg min)的异丙酚，所有病人同时时接受吗吗啡2 10mg负负荷量后持续续注射15mgh p达到Ramsay镇镇静评评分3-4分。观察结果： p间断镇静治疗模式可显著缩短机械通气时间 (7.3d比4.9d) p减少在IC
16、U的停留时间(9.9d比6.4d)p缩短住院天数(16.9d比13.3d)。Figure 1. KaplanMeier Analysis of the Duration of Mechanical Ventilation, (relative risk of extubation, 1.9; 95 percent confidence interval, 1.3 to 2.7; P0.001).Figure 2. KaplanMeier Analysis of the Length of Stay in the Intensive Care Unit (ICU), (relative risk
