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1、第二十四章 利尿药及脱水药 （diuretics and dehydrant agents）两类药的定义及区别： 第一节 利尿药尿生成生理过程复习：肾小球滤过、肾小管重吸 收及排泌(醛固酮的作用)、稀释-浓缩。利尿药分类:1. 强效利尿药排Na+15%滤过量，又称袢利尿 药2. 中效利尿药排Na+为510%滤过量3. 弱效利尿药排Na+5%滤过量，又称保钾利 尿药1一、高效能利尿药包括呋塞米(furosemide, 速尿) 、依他尼酸（etacrynic acid, 利尿酸)、布美他尼(bumetamide),药 理作用及机制相同，又称袢利尿药(loop diuretics) 。一、药理作用及
2、机制1. 扩张包括肾血管在内的小动脉（见抗高血 压药），增加肾血流量。2. 快速强大的利尿作用 口服0.5h内起效， 静脉注射2-5min起效；排Na+达23%滤过量以上 ，尿量可达8L/24h以上。2利尿作用机制：抑制肾小管髓袢升支粗段髓质和皮质上皮细胞膜Na+, K+2Cl-共转运子，使原尿中Na+, K+, Cl-浓度升高。因此导致：一方面尿稀释功能受损；另一方面因降低髓质高渗状态，亦影响尿浓缩功能；再加之扩张血管增加肾血流量作用。故产生快速强大的利尿作用。3二、临床应用 1. 顽固性或严重水肿 不用于一般水肿。2. 急性左心衰(肺水肿)和脑水肿 快速强大的 利尿作用迅速减少血容量并使脑
3、组织脱水；另一 方面扩张小动脉，降低外周阻力，心脏前、后负 荷均减少，改善心脏功能和脑水肿。 3. 急性肾功能衰竭的预防和治疗 通过增加肾 血流量及利尿作用对肾小管的冲洗而发挥。慢性肾衰需大剂量，疗效不肯定，一般不用。 4. 高钙血症、高钾血症及促进毒物排泄。4三、不良反应及注意事项1. 血电解质及其他成分紊乱 “四低二高”低钠、钾、氯、镁血症：大量尿丢失所致 。低钾还与血容量减少，激活RAS，醛固酮分 泌增多有关。可诱发低钾、氯性代谢性碱中毒及强心苷 中毒。应补充KCl，但同时存在低钾、镁血症 时，单补钾很难纠正，应同时补充。因钙离子 可在远曲小管重吸收，不易发生低钙血症。5高尿酸血症肾小管
4、排泌的竞争性抑制及促 进从尿中重吸收而致。高尿素血症血容量减少致滤过量下降。 2. 耳毒性 眩晕、耳鸣、听力下降乃至失聪 。因抑制内耳Na+, K+2 Cl-共转运系统，内耳淋 巴液电解质成分改变，毛细胞损伤而致。肾功不全及与其他耳毒性药合用易发生。孕 妇最好不用，以避免损伤胎儿听力。63. 胃肠道及其他毒性 恶心、呕吐、腹泻，严重者可胃肠出血。偶见白细胞、血小 板减少及过敏反应。该类药中依他尼酸耳毒性及胃肠道毒性 最大，且利尿作用效价强度最低，已少用。 布美他尼不良反应最轻，利尿作用效价强度 最高。呋塞米介于二者之间，应用最多。7二、中效利尿药噻嗪类利尿药（thiazides）种类较多，但利
5、尿、降压作用机制及最大效 能均同(约8%排钠量），但效价强度差异大。效价强度及维持时间从低到高为：氯噻嗪、 氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪。8一、药理作用及机制和应用1. 利尿 起效较慢，中等强度利尿，维持时间较长。为最常用的利尿消肿药。作用机制与强效利尿药相同，但仅抑制远曲 小管近端Na+,K+2Cl-共转运系统，故只影响尿稀 释而不影响尿浓缩，产生中等强度利尿作用。2. 降压 作用环节及机制见降压药。为常用 基础降压药。 93. 抗尿崩症 减少尿崩症患者的尿量。抑制远曲小管和集合管细胞内磷酸二酯酶， 增加cAMP含量，提高对水的通透性，水重吸收 增加，尿量减少。此外，因促进Na+、
6、Cl-排出，血浆渗透压降 低，减轻口渴感和饮水量，亦导致尿量减少。4. 降低尿钙 促进肾小管对原尿中Ca2+的重 吸收，以及因胞内Na+减少，基侧膜Na+ - Ca2+交 换活跃，尿钙降低。用于高尿钙性肾结石的防治。10二、不良反应1.血电解质及其他成分紊乱 同强效利尿药，亦 表现为“四低二高”。 2.代谢紊乱 多见于长期用药后。 高脂血症： 血清总胆固醇及低密度脂蛋白升高， 而高密度脂蛋白减少。 高血糖及糖耐量降低。 上述作用与抑制磷酸二酯酶，增加胞内cAMP水平 （类似受体激动）有关，可被受体阻断剂对抗。3. 过敏反应糖尿病、肾衰、痛风患者勿长期使用。11三、低效能利尿药 螺内酯（spir
7、onolactone）又称安体舒通（antisterone）。为合成 的醛固酮受体阻断剂。因阻断醛固酮受体，产生留钾排钠的弱 利尿（2%排钠量）作用。起效慢（1天始现，34天达峰）而持久 （56天），作用强弱与体内醛固酮水平有关。除低钾血症者利尿及慢性心衰（醛固酮 水平高）外，较少单独使用，多与排钾利尿药合用 。 12不良反应较少，偶见精神紊乱。长期使 用可致高钾血症，易见于肾功不良者。代谢物 有性激素样活性，可引起男性乳房女性样变及 性功能障碍，女性多毛症等。氨苯蝶啶及阿米洛利（triamterene and amiloride）非醛固酮受体阻断剂，但可阻断远曲小 管末段及集合管上皮细胞膜Na通道，减少Na重 吸收和K分泌，产生和螺内酯相同的保钾性弱利 尿作用。主要不良反应为消化道症状和高钾血 症。13脱水药为直接注入血管后，不易从血管渗出，体内不代谢，易滤入原尿而不被重吸收的无毒 物质。从而升高血浆渗透压，使组织间水分向血 中转移而脱水，并从肾脏排泄，故同时产生脱水 利尿作用。主要用于治疗脑水肿及急性肾功能衰 竭的预防。常用药物甘露醇(mannitol)和山梨醇（sorbitol)。高渗葡萄糖水、尿素亦可使用。14
