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1、慢性肾脏病疾病管理策略慢性肾脏病疾病管理策略广东省中医院肾病大科国家慢性肾脏病中医临床研究基地刘旭生慢病管理的背景今年2月国家出台中医药发展战略规划 （其中重点任务之一） 发展中医药健康养生养老服务WHO：解决医疗危机，须对“医学目的”做根本性调整把医学发发展的战战略优优先从“以治愈疾病为为目的的高技术术追求”，转转向“预预防疾病和损伤损伤 ，维维持和促进进健康”只有以“预预防疾病，促进进健康”为为首要目的的医学才是供得起、可持续续的医学，才可能是公平和公正的医学。特鲁鲁多医生格言：“有时时去治愈；常常去帮助；总总是去安慰。”To cure sometimes, to relieve ofte
2、n, to comfort alwaysTrudeau 医改目的是为了使大众“不得病、少得病、迟得病，带病延年，提高生活质量”陈竺副委员长源头与下游2000多年前的黄帝内经慢性非传染性疾病的发病因素生活行为及习惯60%，环境17%，遗传15%，医疗服务条件8%。慢性肾脏病治疗过程中与医护人员接触的时间还是这么一点点， 疾病依然存在 自我报告睡眠持续时间与蛋白尿预测：回顾 性队列研究Am J Kidney Dis. 2012;59(3):343-355随着睡眠时间的减少，蛋白尿发生率明显增加。睡眠时 间在7小时及以上者蛋白尿发生率明显下降。提示睡眠这种生活方式与CKD发生发展密切相关。步行与CK
3、D3-5期病人死亡率和替代治疗率之 间的相关性结果步行患者全因死亡率明显低于非步行患者（左图）步行患者替代治疗发生率也明显低于非步行患者（右图）提示步行这种看似简单的生活方式，也与CKD的进展密切相关煮肉饮食对糖尿病相关肾病肌酐和eGFR的影 响患者摄入肉类饮食，两小时后血肌酐明显上升，eGFR明显下降（A、C）而摄入非肉类饮食后2小时，血肌酐及eGFR没有明显变化（B、D）需要培养内行患者，改善不良生活方式！患者才是管理自己生活方式的专家患者被授权对自己的治疗方案负起责任患者成为疾病治疗过程中的重要决策者医护人员成为慢病患者的终身导师和教练治疗措施必须充分解释，充分知情和理解Ness C.
4、Br J Nurs. 2006 Barlow J. Patient Educ Couns. 2002 Badcott D. Med Health Care Philos. 2005慢病管理核心内容：一个中心培养自我管理之“内行患者”两个基本点健康教育、终身随访升华实现临床科研一体化慢病管理5A模式慢病管理门诊病情变化、中医证候评分、生活方式评估心理状况、生活质量评估评估 Assess建议 Advise知情同意 Agree帮助 Assist安排 Arrange综合中西医因素设立改进目标结合中医体质提出生活方式调整建议与患者商量确认目标，医患知情同意鼓励患者主动参与疾病治疗，医患密切配合制定教材、
5、模具开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人预约随访、中医传统疗法介入安排营养师、心理师适时介入持续改进自我管理在慢性肾脏病进展中的影响：一个前瞻性 随机对照研究（台湾的慢病管理模式 ）慢病管理模式入选的患者被送到研究中心由护士根据随机表分为SMS和 非SMS组。self-management support (SMS)：自我管理支持干预由一个多学科团队包括管理护士、营养师、同伴病人 和志愿者来完成。SMS计划包括提供信息，激励学习，鼓 励自我管理和坚持治疗方案。方式包括：（1）每月一对一、面对面的会议（2）每周电话随访。（3）每月两次510位CKD患者一起开会针对不同分期采用不同的教育重点CK
6、D3期的课程包括保护肾功能、尿毒症临床表现、风险 因素、并发症与肾病进展，还有替代治疗。CKD4期的课程包括：并发症管理、替代治疗的指标、血 管或腹膜评价。CKD5期的课程包括：监测，及时替代治疗，血管或腹膜 评价和腹透相关并发症，及时的肾移植登记所有患者接受一年两次的营养咨询，CKD4-5期讲钾和磷 的控制，CKD5期患者和水肿的患者讲水钠的控制每位患者都做3天饮食作业结果l干预初始，两组患者CKD相关知识评分没有差异，12个月后有明显的 不同，SMS组知识明显提高。l干预的效果来看，eGFR方面，SMS组稍有好转，非SMS组逐渐下降， 两组差异有统计学意义。结果SMS组的生存率（终点事件包
7、括ESRD和RRT）高于非SMS组结论知识可能是减缓CKD进展的一个关键因素。SMS模式可能有助于改善病人和医生之间的关系。SMS能使病人最大程度接受治疗和关注临床结果。SMS可能减缓CKD的发展和减少发病率。标准化SMS干预应该成为CKD患者日常照护的一部分。我院慢性肾脏病管理策略我院慢性肾脏病管理策略搭建慢病管理共性平台2009年9月：开始初步实施档案管理2010年3月：慢病管理门诊成立2010年5月：实现慢性肾脏病患者电子化管理2011年4月：慢病管理门诊搬迁新址，扩大规模2012年1月：模式基本形成，规范运作2014年1月：持续摸索、探索新的模式2015年 ： 迁入新址，扩大规模，新电
8、子化系统试运行旧门诊 新门诊成立过程之一：组建团队团队成员：多名主任医师出诊、专职医生1名、专职护 士1名、研究生多名、营养师、心理医师协助主任出诊 专家宣教 医生整理数据研究生评估患者 专科护士培训患者成立过程之二：形成门诊诊疗路径方案文献汇编成册 形成各类门诊操作手册 形成各类慢病调养方案 形成门诊诊疗路径 成立过程之三：规范档案管理流程CKD患者的档案袋 PD患者的档案袋 电子化的管理系统成立过程之四：制作宣教资料传统疗法宣传单张 药物、运动、饮食小册子 中医特色宣教模具成立过程之五：形成规范就诊、随访流程一般情况评估健康检查评估签署知情同意医护宣教互动主任医师诊治专科治疗护理咨询预约复
9、诊整编患者资料患者复诊时上交家庭作业家庭随访主动随访 健康教育特色之一中医食、住、行、药实施门诊的中医临床路径管理中医特色的饮食、运动教育中医证候的量表调查门诊的中医临床路径 培训患者练习中医八段锦特色之二终身随访制度内容：复诊情况、满意度、临床情况周期：出院患者实行3日随访制度；一般患者，超过预约时间1月仍未复诊者方式：电话、微信、飞信、QQ、家访，“金字塔”管理电话随访记录本 腹透医生护士家访飞信微信发布通知特色之三多元化的管理形式循环宣教课程同一病种患者群体门诊患者拓展活动十节宣教课程循环讲授 同一病种患者群体门诊 组织患者活动寓教于乐增强自我管理意识特色之四定期的中医养生大讲堂中医肾病
10、养生讲座 腹透患者赠送字画 现场教学：经络拍打操 现场教学：八段锦特色之五培养内行患者树立自我管理模范，增进榜样作用培养内行病人，成立“自我管理小组” 评选内行患者作为表率 病友现场演示麦淀粉制作 创建病友交流园地目前的成效初见规模纳入目标患者：CKD：2050名; 腹透：306名填写各式量表：3500余份举办健康讲座：180次，到会均在50人以上手机热线成功接受咨询：2000余次QQ热线成功接受咨询：1000余次定期出版患者交流刊物，成立慢病管理专业委员 会形成忠实的患者人群管理CKD人数逐年增加，至15年已达2000多例门诊诊疗人次逐年增加，收住住院患者逐年增加实现电子化的信息管理门诊基本
11、信息记录表 营养评估量表（SGA） 疾病治疗情况调查表 辨证分型量表 认知程度调查表 验单记录表 疾病生活质量简表 门诊验单记录表依据分期规 则纳入不同 管理计划其他系统信息及检 查、检验结果自动 导入结果、数据患者符合慢病条件预约自动生成提醒失访随访就诊F1300宣教管理F0300疾病登记管理护士医生F0600统计与评估管理F0100预约管理科主任患者信息自动导入日程管理系统自动筛选F1300经济指标管理干预措施中医调养方案 疾病危险因素分析报告 运动、饮食干预方案等F1000数据分析系统制定诊疗方案科研数据收集获得较好的临床成效腹透患者为例，实施规范管理后，PD相关腹膜炎发生率降 低、患者
12、退出率降低、医疗费用降低获得较好的临床成效对管理一年以上，数据较为完整的572例CKD患者数据进行初步分析。 其中CKD3期患者249例（43.5%），CKD4期患者167例（29.2%），CKD5 期患者156例（27.3%）。 CKD3期患者一年eGFR下降率中位数为-2.89（-10.37，2.90） CKD4期患者一年eGFR下降率中位数为1.35（-2.26，5.14）CKD5期患者一年eGFR下降率中位数为2.23（0.06，3.60）疗效明显优于文献报道的：国际标准治疗方案可使CKD4期患者eGFR每 年下降6.8 ml/（min1.73m2）Hou, F.F., et al.,
13、 Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. New England Journal of Medicine, 2006. 354(2): p. 131.科研成果较丰硕以科研型门诊形式实施临床研究，在研课题总资金达2000余万出版相关专著3部，待出版3部获得相关专利5项，转化1项近五年发表SCI论文33篇发表国内核心论文60余篇SCI收录论文数量实现突破2012-2015SCI数量为“0”2010-20112009前实现零的突破SCI数量:3跃升至33篇033撰写地方标准并发布制定了我国
14、首个健康教育类法定标准，并获广东省 质量技术监督局正式颁布（2013第3号，总第129号，索引号0069-4029-8H/2013-00027）规范了慢性肾脏病患者的健康教育的形式与内容。宣传并推广中医特色的慢性肾脏病管理模式46面向协作医院及社区服务中心举办了两次推广学习班，现已逐步在辽宁、湖北、湖南、浙 江、上海、贵阳、广西、福建、深圳等地推广该模式。主办了三次国内外慢病管理相关会议，与国内外相关专家进行了交流并推广中医特色的 慢病管理理念，均获得了很大的反响。2010，广州 2012，广州 2013，香港成功举办慢病管理短期进修班2015年5月8日15日在广东省中医院举行短期进修班共有来自多省份20家医院，共40人参加理论和实操课程合影授课 互动 实操参观及推广王国强部长视察基地专家现场指导中管局马局长指导工作汪涛教授亲临指导中国人寿保险公司领导参观日本同行参观思考与展望思考：如何让更多的患者接受慢病管理？宣传理解参与和推广如何实现慢病管理门诊的可持
