循环系统之高血压

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1、高 血 压 （Hypertension）高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。高血压分为原发性高血压（高血压病）原因不明，占95%以上，为多种心血 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%我国高血压病现状三高高患病率、高致残率、高死亡率三低低知晓率、低治疗率、低控制率世界高血压日10月8日1概述 2病因 3发病机制 4病理 5临床表现 6实验室检查 7诊断标准 8鉴别诊断 9治疗主 要 内 容第一节 原发性高血压o 定义：以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血 压。o 多种

2、心、脑血管疾病的重要病因和危险因素。o 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致 这些器官的功能衰竭。o 心血管疾病死亡的主要原因之一。心脑血管病成为中国人首位死因， 高血压是第一危险因素我国, 11省市,35-64岁,31728人， 与血压180/110 mm HgCVD危险增加1倍CVD危险增加2倍CVD危险增加10倍高血压的靶器官损害心肌梗塞，心力衰竭， 猝死高血压脑心肾脏终末期肾病脑梗死，脑出血周围动脉疾病从115/75 mm Hg开始 ，血压每增加 20/10mm Hg，CVD危险性增加一倍血压分类和定义高血压定义SBP140mmHg和/或DBP90mmHg必须注意上述高血压

3、的诊断必须以非药物状态下，两次或多次重复测定所得的平均值为依据。偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。中国高血压指南诊断标准血压分级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 55岁v 女性65岁v 吸烟v 血脂紊乱 （TC5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol/L, HDL-C 7.0mmol/L v餐后血浆葡萄糖 11.1mmol/L v 脑血管疾病： ( 缺血性脑卒中；脑出 血；一过性脑缺血发 作)v 心血管疾病： (心肌梗死；心绞痛； 冠脉血运重建；心力 衰竭)v 肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男 133,女124mol/L） ；蛋白

4、尿 300mg/24hv外周血管疾病v 视网膜病变：出血或渗出，乳头水 肿按危险分层，量化地估计预后危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压 SBP140159 或DBP90992级高血压 SBP160179 或DBP1001093级高血压 SBP180 或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素、靶 器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床情况很高危很高危很高危中国高血压防治指南 2005 年修订版各层高血压未来10年危险程度病人危险分层 未来10年发生主要心血管事件* 的概率低危病人15中危病人1520高危病人2030很高危病人30*主要心血管事件：心

5、血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死高血压治疗目标 o 治疗高血压的最终目的:最大限度地降低高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。o 因此，在治疗高血压的同时，还要干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。治疗策略 对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（ 低危、中危、高危、很高危）改善生活方式 (TLC)：所有患者制定降压药治疗计划很高危、高危患者： 药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍不达标药物治疗低危：随访监测3-12个月，如果血压仍不达标药物治疗确定血压控制目标值多重危险因素协同控制降压药物治疗对

6、象：o 高血压2级及以上（160/100mmHg)o 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害 和并发症o 血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控 制o 高危和极高危患者药物治疗o 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主 张血压控制目标值至少50%，此类药物还可增加治疗的依从性。p（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。2 级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。p（4）大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，药物的调整期可以在2-3个月内。 降压药物治疗原则降压药物联合方案o 利尿剂+受体阻

7、滞剂（糖脂代谢异常者慎用）o 利尿剂+ACEI或ARBo 钙拮抗剂 (二氢吡啶)+受体阻滞剂o 钙拮抗剂+ACEI或ARBo 钙拮抗剂+利尿剂特殊人群的降压治疗o 脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI 或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。o 冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂；尽可能选用长效制剂；o 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI， 小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞 剂联合治疗。o 慢性肾脏疾病：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血

8、容量或血肌 酐超过265mol/L（3mg/dl）可反而使肾功能恶化。o 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂 是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的 进展，改善血糖控制。特殊人群的降压治疗顽固性高血压o定义：在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3 种抗 高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为 难治性高血压（或顽固性高血压）。o常见原因：(1)血压测量错误：血压测量前未让患者静坐休息;应用相对较小的袖带。(2)降压治疗方案不合理（如无利尿剂）(3)药物干扰降压作用：NSAID、拟交感胺类、口服避孕药、糖皮质

9、激 素、三环类抗抑郁药、环孢素、促红素(4) 容量超负荷：摄钠过多、肥胖、肾功能不全(5) 胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病，减轻体重、胰岛素增敏剂(6) 继发性高血压(7) OSA、过度饮酒、重度吸烟顽固性高血压p 防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请 专科医生会诊或转院诊治。p 组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂 高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张 压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，可伴有 重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。o 根据降压治疗的紧迫性分为紧急（emergency）和次 急（urgency）

10、治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等 ）控制性降压：开始24h内将血压降低20%-25%，48h内血压降 至约160/100mmHg左右；主动脉夹层应将SBP 迅速降至 100mmHg 左右（如能耐受）合理选择降压药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，静脉 用药如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药高血压急症o 脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。o 脑梗死：一般不做降压处理。o 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口 服受体阻滞剂和AC

11、EI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。o 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，需要时还应静注袢利尿剂。几种常见高血压急症的处理原则总 结1、对于高血压病人：第一：首先明确是否患有高血压； 第二：查找高血压的原因，除外继发性高血压； 第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害及合并 症，进行危险分层；第四：生活方式改变及药物治疗。2、药物治疗中应注意：第一：治疗疗程第二：降压速度及目标值第三：药物选择第四：停药问题总 结3、测量血压时应注意:第一：正确的测量方法：体位、休息、袖带、次 数第二：血压计选择：优先使用水银柱血压计第三：动态血压监测，有助于除外白大衣高血压总 结第二节

12、 继发性高血压继发性高血压的常见病因o 肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤o 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症o 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎o 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染o 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）筛查对象o 中、重度血压升高的年轻患者o 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者o 降压药联合治疗效果差o 急进性和恶性高血压患者筛查对象o 中、重度血压升高的年轻患者o 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者o 降压药联合治疗效果差o 急进性和恶性高血压患者是最常见的继发性高血压 病因： o 急、慢性肾小球肾炎 o 糖尿病肾病 o 慢性肾盂肾炎 o 多

13、囊肾和肾移植后等发病机制：o 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加o RAAS激活与排钠激素减少o 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压o 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制治疗：o 严格控制钠盐摄入,3g/d；o 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；o 联合治疗方案应包括ACEI或ARB。肾实质性高血压是单侧或双侧肾动

14、脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：o 多发性大动脉炎o 肾动脉纤维肌性发育不良o 动脉粥样硬化发病机制：o 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压诊断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；n 多有舒张压中、重度升高；n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断；n 肾动脉造影可明确诊断。肾血管性高血压治疗：n 经皮肾动脉成形术；n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除；n 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗；n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB；肾血管性高血压病因及发病机理：肾上

15、腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症血压轻、中度升高实验室检查低血钾、高血钠、代碱血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。原发性醛固酮增多症发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：o 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白；o 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；o 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压。嗜铬细胞瘤病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：o上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；o胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹；o主动脉造影可确定诊断。治疗：血管手术疗法。主动脉缩窄83谢谢！