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1、发热性疾病的 诊断思路深圳市人民医院 感染内科 李文琍概 论发热的定义19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0 ，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高发热的定义口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动 超过1.2 发热的分类热度低热： 37.338.0oC中热： 38.139.0oC高热： 39.141.0oC超高热：41.0oC 热程1.急性发热：指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数2.原因不明发热（Fever of Unknown
2、 Origin，FUO)定义：发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周 深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病这是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表 现及实验室发现已成为医学实践中极富挑战性的问题 FUO病因构成国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.3超过4周，其中 住院病人热程超过3天仍不能明确病因者粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500106 /L,体温大于38.3超过3天且培养阴性2天以上老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典 FUO住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3 天病因不能明确者儿童FUO的诊断标准仍不统一3.长期低热
3、（慢性微热）体温(口温)37.538.4持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性热型稽留热：体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24小时之内体温波动范围不超过1弛张热：24小时体温相差超过1，但最低点未达正常间隙热：24小时体温波动于高热与常温之间回归热：骤起高热，持续数日后自行消退，但数日后高热重复出现。在多次重复出现，并持续数月之久时，称为波状热马鞍热：发热数日，退热1日，又发热数日不规则热：发热无规律发热的机制发热的病理生理体温的调节 ：正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37上下的窄范围内(36.237.2)。安静时产热的主要场所是肝脏和骨骼肌，骨骼肌更是产热的重要场
4、所。机体的散热主要以辐射、传导、对流、蒸发等方式进行，人体主要的散热部位为皮肤调定点(set point)的学说：该学说认为下丘脑的体温调节中枢存在着与温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。体温中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热致热原与发热的机制 ：目前已知的致热原可概括为两类 外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脘醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素
5、等内源性致热原(endogenous pyrogens,EP) ：来自大单核细胞和巨噬细胞。常见的内源性致热原有白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素等致热原引起发热的机制认为可能是通过某些生物活性物质如前列腺素E、cAMP、内啡肽等作为中枢介质(也称中枢发热介质)，提高体温调节中枢调定点而引起的发热的机制大脑皮质体温调节神经原 恒温点升高PGE2与其他 血管运动中枢花生四烯酸代谢产物 外周传出神经交感神经链 下丘脑血管内皮细胞 肌肉收缩 血管收缩 内源性致热原 产热热保存 巨噬细胞、 外源性致热原 ：内皮细胞等 感染、毒素、炎症 发热免疫反应诊断步骤详细采集病史的重要性是否发热是否发热热型热型热程
6、与热程与 热度热度病史线病史线 索索？伴随症伴随症 状状诊断 一、病史1、详细询问起病的缓急、发热的热型、热程与程度:骤升型：体温在几小时内达到高热，常伴有寒战。多见于肺炎球菌性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、细菌性心内膜炎，流感，疟疾，输血或输液反应等缓升型：体温在数日内逐渐达到高峰。多见于伤寒、结核病与布氏杆菌病等2、伴随症状 中毒症状：如头痛、全身痛、乏力、纳差等，应当重视具有定位意义的伴发的局部症状，以便确定病变在哪个系统，如发热伴头痛、昏迷、惊厥、脑膜刺激征等，则表示病在中枢神经系统流行性乙型脑炎病人神志不清，颈项强直 3、流行病学资料：非常重要！ 年龄、性别、职业 发病地区 发病季节
7、旅游史（山区、牧区）、鼠类接触史 接触感染史等4.既往疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病史5.其他：有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史、手术史、用药史、冶游史等1.不放过任何可疑体征2.不放过任何部位3.需要引起重视的某些重要体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺、肛周等二、认真、过细、彻底的体格检查 体温：每4hr测一次，确定热型 体温与脉搏的关系:大多呈平行:增高/快 相对缓脉：伤寒发热伴有口唇部单纯疱疹，常见于急性感染 典型/暴发型流脑 肺炎球菌性肺炎 疟疾 急
8、性上呼吸道感染等舌及唇部单纯疱疹 皮肤单纯疱疹，可见于身体任何部位，腰以上部位 感染多为型单纯疱疹病毒感染，腰以下多为型 感染。好发于皮肤黏膜交界处，如唇缘、口角 发热伴有出血疹，常见于 流脑，败血症，细菌性心内膜炎 流行性出血热 血液病等婴幼儿发热、皮肤淤点、淤斑，是脑膜炎奈瑟菌感染的特点流脑病人70%以上有皮疹，早期表现 为红斑，很快变为淤点、淤斑 EHF患者, 皮肤瘀斑 EHF患者, 搔抓样出血 EHF患者, 球结膜水肿、出血 EHF 患者, 口腔出血 EHF case, 软腭出血斑 发热伴有其他皮疹，常见于 病毒感染：麻疹、水痘、登革热等 细菌感染：风湿热、猩红热等 结缔组织病：SLE
9、，变应性亚败血症 药物热等 常见传染病出疹大致时间顺序第一天：水痘、风疹、手-足-口病第二天：猩红热第三天：天花第四天：麻疹第五天：斑疹伤寒第六天：伤寒传染性单核细胞增多症常在发病1-2周出疹，持续时 间长短不一。幼儿急诊在高热3-5天后热退疹出水仙（猩）花莫（麻）悲（斑）伤Measles case, 面部皮疹多 Measles case, 常在发热后35天出疹， 从耳后发际开始出现。 水痘可同时存在斑疹、丘疹、水疱 及脓疱，疹间皮肤正常手足口病在足底的皮疹Scarlet fever case, 皮疹密集伴有 皮下出血，形成紫红色线条。 Scarlet fever case,猩红热皮疹一周左右
10、开始脱皮， 脱皮的顺序与出疹顺序一致，先胸部后四肢，脱皮程 度与皮疹轻重成正比，轻者为糠屑状，重者成片 Scarlet fever caseScarlet fever caseCutaneous anthrax，病变中心干燥，有厚的黑痂， 痂皮下有深溃疡，有肉芽组织生长，黑痂周围有 水泡和红肿恙虫病的焦痂呈圆形或椭圆形，直径为1-15毫米不等，脱 落后成不痛不痒的淡红色肉芽组织Typhoid fever cases roseola, 数量少，颜色淡，灯光下不易看到 发热伴淋巴结肿大常见疾病局部淋巴结肿大局部炎症引流引起的非特异性淋巴结炎局部肿瘤转移致淋巴结肿大淋巴结结核、坏死性淋巴结炎风疹、恙
11、虫病、传染性单核细胞增多症等传染病可引起全身浅表淋巴结肿大也可引 起局部淋巴结肿大发热伴淋巴结肿大常见疾病全身淋巴结肿大传染病：风疹、传染性单核细胞增多症、获得性 免疫缺陷综合征、恙虫病、钩体病、梅毒等血液病：白血病、淋巴瘤坏死性淋巴结炎，风湿性疾病其他发热伴有脾肿大 病毒感染：病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、巨传染性单核细胞增多症、巨 细胞病毒感染等细胞病毒感染等 细菌感染：败血症、伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、布氏杆菌病等 其他感染：疟疾、血吸虫病、黑热病等 恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病（恶组）等三、检查项目常 规血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及
12、痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织 病抗核心抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性 肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本周蛋白等全血计数、分类计数白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病等）降低中性粒细胞核左移与中毒性变化一是由于骨髓功能受抑制，白
13、细胞总数减少，并有杆状核中性 粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑等 中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤嗜酸粒细胞计数：升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺炎等、药物热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点淋巴细胞计数：增多见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞型白血病、病毒感染单核细胞增多见于结核、布氏杆菌病和淋巴瘤如何提高血培养的阳性率？ 血培养应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌
14、已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：尤其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间发热待查常见病因分析一、感染性疾病1.结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的疾病中 上升至首位其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验2.伤寒和副伤寒国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见肥达反应的诊断价值3.感染性心内膜
15、炎IE的临床特点发生了很大的变化欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多4.败血症多有原发灶可有寒战、高热、感染中毒症状确诊靠病原学检查真菌败血症发生于长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、长期使用广谱抗生素者金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难5.艾滋病艾滋病因其免疫系统破坏而致的各种机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加其中结核病既是AIDS病人常见的机会性感染之一，又是AIDS病人常见的死亡原因之一，据估计每年约30万名新发生的结核病者可能与HIV感染有关卡氏肺孢子虫、弓形虫、真菌、鸟分支杆菌与巨 细胞病毒、EB病毒等感染也十分常见6.腹腔内感染或其他部位脓肿败血症腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤 其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆 腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因7.胆系感染表现有胆管炎、胆
