肝癌营养支持的临床与基础研究

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1、外科学外科学( (普通外科普通外科) )专业优秀论文专业优秀论文 肝癌营养支持的临床与基础研究肝癌营养支持的临床与基础研究关键词：肝癌关键词：肝癌 肝切除术肝切除术 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养 -3-3 多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸摘要：研究背景: 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率 有增高趋势。据 1995 年卫生部统计，我国肝癌死亡率占肿瘤死亡率的第二位， 严重威胁我国居民的健康。肝切除术仍然是目前治疗肝癌首选和最有效的治疗 方法，但肝切除术系创伤较大的手术，对机体的代谢和内环境影响较为严重， 加之应激反应使机体处于高分解代谢状态，可导致患者术后营养不良，恢复延 迟

2、，并抑制免疫系统功能。 营养支持可以减轻患者术后的负氮平衡，维持重 要脏器的功能，减少外科手术并发症，已成为共识。对于原发性肝癌患者术后 营养支持，肠内和肠外两个途径那一个更安全尚未定论。一些动物实验研究表 明，静脉营养支持有促进恶性肿瘤细胞生长的表现。目前不主张对恶性肿瘤患 者进行长期的术前营养支持，以防止营养支持促进肿瘤的增殖和转移，尤其是 静脉营养支持。与静脉营养相比，肠内营养具有以下优点：营养底物从肠道 吸收，经门静脉进入肝脏符合生理，有利于内脏蛋白的合成与代谢；为黏膜 细胞提供营养物质，可维持肠黏膜屏障，防止细菌异位；经肠道吸收的脂肪 酸不能为肿瘤细胞利用；可减少肝胆并发症等。而且，

3、与胃肠道手术相比， 肝切除术患者胃肠道完整，肠内营养途径较为安全。近年来随着对肠道功能的 再认识，早期肠内营养（EN）受到重视。早期营养支持是指术后 624h 内开始 给予的营养支持。一些研究显示，术后早期营养支持可以改善患者的营养状态。 手术后早期进行 EN 支持由于受到“肛门排气方可进食”观念的影响，加之实施 麻烦，患者有时出现腹胀、腹泻等不适症状，临床应用一直受到限制。有研究 表明，小肠功能正常在术后 612 h 即可恢复；手术后小肠吸收功能虽然受到 一定抑制，但是保留的功能足以吸收满足机体需要的营养素。 随着免疫营养 概念的提出，一些对恶性肿瘤生长具有抑制作用的特殊营养物质被发现。-3

4、 多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）是近年来发现的免疫 营养支持的营养底物之一，主要存在于深海鱼油等食物中，具有抗血栓、降血 脂、降血压、抗动脉硬化等作用，并对过度的炎症反应有抑制作用。PUFA 还可 以改变恶性肿瘤的细胞膜脂质成分，进而使其流动性变化，而增强恶性肿瘤对 各种治疗的敏感性。流行病学调查发现 -3PUFA 对于前列腺癌、乳腺癌、结直 肠癌等的发生、发展具有抑制作用。体外细胞培养实验和动物实验也证实 -3 PUFA 对多种肿瘤和肿瘤细胞具有抑制或杀伤作用。 -3 PUFA 对肿瘤细胞的 杀伤作用机制尚不清楚，复习国内外的相关文献研究，共

5、提出了如下几种假说：（1）改变生物膜的结构和功能，增加脂质过氧化物的产生。PUFA 是构成生 物膜的重要结构脂肪酸，补充 PUFA 可以改变生物膜的构成，导致细胞膜、线粒 体膜的正常活性和功能发生改变。Stoll 等研究发现，肿瘤细胞膜 -3/-6 PUFA 升高，可以造成细胞膜流动性和通透性增加，细胞毒药物容易透过细胞膜， 增强肿瘤对化疗的敏感性。Chapkin 等发现，肿瘤线粒体膜 -3/-6 升高， 导致线粒体膜电位下降，细胞呼吸链和电子传递受损，线粒体膜 PT（permeability transition）孔开放，膜通透性增加，使细胞色素 C 和凋亡 诱导因子的释放、半胱氨酸蛋白酶（

6、caspase）酶解级联反应得以进行，导致细 胞凋亡。 （2）导致细胞代谢障碍，促进细胞凋亡或死亡。肿瘤细胞的共同 特征是代谢旺盛，细胞周期调控的破坏及细胞凋亡的减少和中止。细胞凋亡在肿瘤的发生和生长过程中发挥重要作用。有证据表明，PUFA 抗肿瘤机制也体现 在对促进凋亡的作用上。文献报道大多数被 PUFA 抑制的肿瘤细胞系，如前列腺 癌、乳腺癌、大肠癌等，尽管抑制程度不同及所报道的机制不同，但均可见细 胞凋亡的发生。 （3）脂质过氧化代谢产物的细胞毒作用 脂质过氧化产物 和自由基对细胞具有杀伤作用。正常细胞有完备的抗氧化反应系统，可免受过 氧化反应的损伤。而肿瘤细胞内由于抗氧化酶含量低及相应

7、的细胞抗氧化屏障 缺陷，抗脂质过氧化反应能力降低，随着脂质过氧化产物和自由基积聚，容易 遭受过氧化损伤。 -3 脂肪酸是细胞内脂质过氧化的主要底物，所含不饱 和双键越多越易氧化，产生的过氧化产物和自由基越多。这些物质能损伤肿瘤 细胞膜，改变细胞成分或细胞骨架的组装，调节膜转运系统或酶，或抑制聚合 酶反应和/或聚胺合成。导致细胞死亡或凋亡，信号转导通路改变，细胞生长的 抑制。 （4）抑制花生四烯酸来源的类花生酸类物质的生物合成。花生四烯 酸（AA）是细胞膜中的主要多不饱和脂肪酸，因此，大多数的类花生酸类物质 是其来源的 2 系列前列腺素（前列腺素和血栓素）和 4 系列白细胞三烯，这些 物质具有强

8、促炎症和促细胞增殖活性。Leahy KM 和 Cianchi F 等发现 PGE2 具 有阻止肿瘤细胞凋亡、刺激肿瘤细胞增殖和促进肿瘤血管新生的作用，Pidgeon GP 等发现，12-Lox 对 AA 的作用产物 12-HETE 参与调控细胞周期、肿瘤血管生 成及抗凋亡和粘附转移相关基因的表达，Calder PC 等发现白三烯 B4（LTB4） 与肿瘤的黏附有关并能增加活性氧的产生，攻击 DNA 导致癌的发生。Chen JK 等发现细胞色素 P450 单氧合酶对 AA 的作用产物 14，15-环氧二十碳四烯酸可 以抑制细胞凋亡。 （5）肿瘤相关基因表达的改变。近期研究发现，-3 多 不饱和脂

9、肪酸（PUFA）可以调控多种凋亡相关基因，发挥对肿瘤细胞的细胞毒 作用，并可以诱导肿瘤细胞的凋亡。关于多不饱和脂肪酸（PUFA）影响肿瘤相 关基因表达的文献数量越来越多，Clarke，Deckelbaum 等对此做过总结，包括 与转录相关的基因，癌基因、抑癌基因、与增殖分裂有关的基因、与侵袭转移 相关的基因、与凋亡相关的基因等，还有不断增加的趋势。其中有关 -3 多不 饱和脂肪酸（PUFA）与 bcl-2 家族的关系研究文章较多。有研究显示，经 EPA 诱导 HL-60 细胞和人乳腺癌细胞可以发生凋亡，并观察到具有促进凋亡作用的 bax、bcl-xs 的表达显著上调，而具有抗凋亡作用的 bcl

10、-2、bcl-xl 基因表达 均明显受抑，表明 EPA 能通过调节 bcl-2 家族的表达活性来诱导肿瘤细胞的凋 亡。此外，Bax 可以在凋亡信号的刺激下从细胞质移位到线粒体外膜，转变为 膜内蛋白，形成转运通道，促进细胞色素 C 的释放，加速诱导细胞凋亡的发生。近年来随着对肠道功能的再认识，早期肠内营养（EN）受到重视，但对于肝 癌肝切除术后早期肠内营养对患者术后恢复情况影响的临床价值尚无统一意见。 而且有关 -3PUFA 对肝癌细胞的作用报道较少。因此，我们从两个方面研究肝 癌的营养支持作用。 1.早期肠内营养对肝切除患者术后恢复情况的影响； 2.-3 多不饱和脂肪酸对肝癌细胞生长抑制的作用

11、及机制。 第一部分：早 期肠内营养对肝切除患者术后恢复情况的影响 目的: 探讨早期肠内营养与 肠外营养对肝切除患者术后恢复情况的影响 方法: （1）选择 44 例肝癌肝 切除术患者随机分为 PN 组和 EN 组； （2）手术后分别接受 EN 和 PN 一周； （3）观察两种营养支持方法对患者基础营养状态、肝功能、肠道功能、术后并 发症和淋巴细胞数、白细胞介素-2（IL-2）等营养和免疫功能方面的影响。 结论: 临床研究结果提示，早期营养支持对减轻肝切除术患者蛋白的分解， 改善其术后营养状况，对促进患者的术后恢复是有帮助的。早期 EN 还能明显促进患者的肠道功能恢复，明显促进肝切除患者术后淋巴细

12、胞数量的恢复，并能 提高血清 IL-2 水平，在改善肝切除术患者的免疫功能方面优于 PN。因此，早 期 EN 是肝切除术后可靠、有益的营养支持方式。 第二部分：-3 多不饱和 脂肪酸对肝癌细胞生长抑制的作用及机制 目的; 探讨 -3 多不饱和脂肪 酸对肝癌细胞生长增殖及细胞凋亡的作用，以评估 -3 多不饱和脂肪酸对肝癌 的作用，并初步探讨其作用机制。 方法: （1）用 MTT 法、生长曲线选择 对数生长期细胞的合适浓度； （2）应用 MTT 法分别测定 DHA 和 EPA 对肝癌 细胞 HepG2 生长增殖的影响； （3）应用免疫组织化学法观察 DHA 和 EPA 分 别作用后 PCNA 在肝

13、癌细胞 HepG2 中的表达； （4）用荧光染色法观察 DHA 和 EPA 分别作用后肝癌细胞 HepG2 形态的改变； （5）应用透射电镜观察 DHA 和 EPA 分别作用后肝癌细胞 HepG2 超微形态的改变； （6）应用流式细 胞仪检测 DHA 和 EPA 分别作用后肝癌细胞 HepG2 的细胞凋亡情况。 结论: 细胞培养研究结果提示，DHA、EPA 对 HepG2 细胞的生长有明显的抑制作用，呈 时间、剂量依赖关系。两种脂肪酸均可导致肝癌 HepG2 细胞早期凋亡和死亡， 对 HepG2 细胞起杀伤作用。因此，-3 多不饱和脂肪酸能显著抑制肝癌细胞生 长，并诱导其凋亡。正文内容正文内容

14、研究背景: 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率有 增高趋势。据 1995 年卫生部统计，我国肝癌死亡率占肿瘤死亡率的第二位，严 重威胁我国居民的健康。肝切除术仍然是目前治疗肝癌首选和最有效的治疗方 法，但肝切除术系创伤较大的手术，对机体的代谢和内环境影响较为严重，加 之应激反应使机体处于高分解代谢状态，可导致患者术后营养不良，恢复延迟， 并抑制免疫系统功能。 营养支持可以减轻患者术后的负氮平衡，维持重要脏 器的功能，减少外科手术并发症，已成为共识。对于原发性肝癌患者术后营养 支持，肠内和肠外两个途径那一个更安全尚未定论。一些动物实验研究表明， 静脉营养支持有促进恶性肿瘤细胞生长

15、的表现。目前不主张对恶性肿瘤患者进 行长期的术前营养支持，以防止营养支持促进肿瘤的增殖和转移，尤其是静脉 营养支持。与静脉营养相比，肠内营养具有以下优点：营养底物从肠道吸收， 经门静脉进入肝脏符合生理，有利于内脏蛋白的合成与代谢；为黏膜细胞提 供营养物质，可维持肠黏膜屏障，防止细菌异位；经肠道吸收的脂肪酸不能 为肿瘤细胞利用；可减少肝胆并发症等。而且，与胃肠道手术相比，肝切除 术患者胃肠道完整，肠内营养途径较为安全。近年来随着对肠道功能的再认识， 早期肠内营养（EN）受到重视。早期营养支持是指术后 624h 内开始给予的营 养支持。一些研究显示，术后早期营养支持可以改善患者的营养状态。手术后

16、早期进行 EN 支持由于受到“肛门排气方可进食”观念的影响，加之实施麻烦， 患者有时出现腹胀、腹泻等不适症状，临床应用一直受到限制。有研究表明， 小肠功能正常在术后 612 h 即可恢复；手术后小肠吸收功能虽然受到一定抑 制，但是保留的功能足以吸收满足机体需要的营养素。 随着免疫营养概念的 提出，一些对恶性肿瘤生长具有抑制作用的特殊营养物质被发现。-3 多不饱 和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）是近年来发现的免疫营养支 持的营养底物之一，主要存在于深海鱼油等食物中，具有抗血栓、降血脂、降 血压、抗动脉硬化等作用，并对过度的炎症反应有抑制作用。PUFA 还可以改变 恶性肿瘤的细胞膜脂质成分，进而使其流动性变化，而增强恶性肿瘤对各种治 疗的敏感性。流行病学调查发现 -3PUFA 对于前列腺癌、乳腺癌、结直肠癌等 的发