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1、临床药师 专科化实践体会主要内容n1、背景介绍。n2、临床药师专科化实践内容n（1）针对患者的药学服务n（2）为医师提供专业的药学服务n（3）新药选择推荐n（4）协助解决与用药有关的矛盾n（5）突发事件中药学支持n3、讨论n4、总结1、背景介绍n国外临床药师现状n国内临床药师现状n国内临床药师最新动态建立一套完整的临床药师 实践模式的必要性和重要性2、临床药师专科化实践内容n（1）针对患者的药学服务n（2）为医师提供的药学服务n（3）新药选择推荐n（4）协助解决与用药有关的矛盾n（5）突发事件中药学支持n 临床药学思维的建立!n临床思维n药学思维n临床药学思维（1）针对患者的药学服务n典型案例
2、分析案例一(用药教育）n患者，女，38岁n入院诊断：支气管哮喘；肺炎；早妊（59d）n临床药师工作案例一n总结：n1、药师应明白疾病发生的机制。n2、有效沟通n3、掌握相关药物案例二：参与患者的药物治疗工作n基本情况：n患者：王禄洲，性别：男，年龄：75岁 2008年01月20日 09时因“反复咳嗽喀痰4+年，复发加重伴气紧20+天”入院 。n入院诊断：肺部感染；慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。n经验性给予头孢米诺等抗感染治疗体温仍波动在3840 ，案例二相关检查：血常规：WBC 5.7010E9/L，中性 0.762，淋巴 0.111，血红蛋白 97g/L； 凝血功能：APTT35.8 ；电解质
3、：血K 3.34mmonl/L；血沉：102mm/h ；痰培养（-）,痰查抗酸杆菌（），TB-RNA(+) ；胸部CT提示：左肺上叶见较大空腔，壁厚薄不 均，周围较多纤维条索影。PET-CT提示：左肺上叶巨大空洞，空调壁厚薄 不均，葡萄糖代谢异常活跃，考虑结核性空洞。案例二n全科讨论后给予异烟肼、利福平、乙胺丁 醇、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗等治疗28 天，患者体温未改善。全科再次讨论，形 成比较统一的意见：1、行电子支气管显微 镜检查，并取病变组织做病理检查以明确 诊断；2、转外科手术；3、内科继续抗结 核治疗。与患者交谈后前两点患者均不接 受，只能采取内科治疗。案例二n临床药师从治疗角度分析
4、：n 四个一线抗结核药物联合治疗4周患者症状未见好转原 因可能为两方面：n1、患者5年前有明确结核病史，并正规治疗1年，此次应 为复发复治方案推荐强化期为2SHRZE/1HRZE，此患者 强化期未加链霉素，因此效果不理想。n2、耐药菌的产生，由于我院不能做结核杆菌的药敏试验 ，不能提供相关证据，而耐药菌有2种情况，其一是DR TB，既指患者所排结核分支杆菌已对一种或多种抗结核 药物产生耐药的结核病，只对异烟肼和利福平中一种药耐 药；其二是MDR-TB，指患者至少对异烟肼和利福平产生 耐药的结核病。案例二n临床药师建议：n 使用“阿米卡星（AMK）丙硫异烟胺（TH）吡嗪酰 胺（PZA）左氧氟沙星
5、(LVFX),利福平（RFP）”方案 。依据为：n1、因未取得药敏依据，但高度怀疑为DRTB或MDR-TB ，可考虑使用WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但 临床考虑MDR-TB时化疗方案：强化期AMK(或 CPM)+TH+PZA+OFLX联合,巩固期使用TH+OFLX联合。 强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程21个月以上 。n2、同时根据最近LANCET杂志的建议：治疗MDR- TB应一线和二线抗结核药物联合使用，且最好5药联合， 其中需包括氨基糖苷类和喹诺酮类。考虑加上利福平。案例二n方案分析：n阿米卡星n丙硫异烟胺n喹诺酮类n吡嗪酰胺n利福平案例二n过程：n考虑患者为老年
6、，体弱临床采用“阿米卡星 （AMK）丙硫异烟胺（TH）吡嗪酰胺 （PZA）左氧氟沙星(LVFX)”四药联合方 案。由于二线抗结核药丙硫异烟胺我院未 购进，临床药师及时与药剂科库房联系， 在库房协助下，找到药品生产厂家、剂型 和规格等相关信息，在1.5个工作日就将药 品送到患者手中。案例二n结果：n患者采用此方案后3天体温逐渐下降至正常.n第8天，患者出现夜间口干现象，患者自述一夜需 12瓶水，主治医师向临床药师咨询，是否为药 物不良反应，药师通过查阅资料，这些药物均无 此不良反应，但丙硫异烟胺有使血糖升高的现象 ，监测血糖，结果患者随机血糖10.1 mmolL，考 虑由血糖变化所致，建议减少糖
7、水输入和调节饮 食。n第10天患者夜间口干症状减轻。n第11天，患者出院，建议患者到结核病防治医院 购卷曲霉素代替静脉阿米卡星，定期一月复查肝 肾功。案例二n总结：n临床药师在药剂科和临床之间起到桥梁作 用，把药学知识服务于临床，协助临床医 师更安全、有效地使用药品。（1）针对患者的药学服务n患者用药史采集、入院用药教育n药学查房，4R法。nRight drug；Right dosage；Right route of administration；Right timen参与患者的药物治疗工作n出院患者用药教育，对部分出院患者进行回访 ，并接受患者门诊咨询 临床药师病房工作标准 操作规程记录.d
8、oc 药师咨询单.doc 药物咨询日 志.doc（2）为医师提供专业的药学服务n典型案例分析案例三（药物使用）n患者，女，22岁，住院病历号：791550n患者因“反复咯血10年，复发加重1天”于 2008年3月20日以支气管扩张病收入我院呼 吸科，入院后立即给予止血、抗感染等治 疗并积极完善相关检查近半月，患者咯血 症状无明显好转。n病史：nCT检查案例三n2008年4月3日主任查房n高度怀疑患者合并曲霉菌感染，结合患者 情况，可给予两性霉素B治疗。n咨询临床药师案例三n主管医生向临床药师咨询：n 两性霉素B是否可以局部给药？n 采取哪种局部给药方式较好？n 选用什么制剂比较好？n 用什么作
9、为溶媒？n 需注意哪些方面的不良反应？n 怎样预防不良反应的发生？案例三n临床药师针对临床医生提出的问题，一一 作答：n1、两性霉素B可以局部使用，SFDA标准说 明书上有相关说明。但局部给药有诱导真 菌耐药的风险，而全身给药时，两性霉素B 对肝肾功能损伤较大，且不易在局部达到 有效的抗菌浓度，因此可考虑全身给药结 合局部给药的模式。此患者病变部位较局 限，可考虑局部使用。案例三n2、肺部局部给药可选用气溶吸入或超声雾 化吸入两种方式，而气溶吸入更容易使药 物达到靶组织，有利于发挥药物作用。超声雾化器 气动雾化器 声音小 体积大，寿命短 有些药物可被超声波或加热破 坏（皮质激素，蛋白质类） 部
10、件不易清洗消毒 雾化容积大(50ml)用药量大 ，浓度低 颗粒大小无选择性 气雾密度高，增加气道阻力 病人耐受性差 有压缩机噪音 体积小，耐用 能吸入各种药液（鸡尾酒） 部件容易清洗消毒 雾化容积小(5ml) 用药量少，浓度高 颗粒大小选择性强（雾粒直径在0.5-5m),在下呼吸道沉积的浓度高 不增加气道阻力 病人耐受性好案例三n3、两性霉素B现在临床使用的主要有脂质 体和普通剂型，局部气溶吸入应选用普通 剂型，一方面脂质体价格高，但更重要的 是气溶吸入时脂质体会被破坏。案例三n4、溶媒选择上，应选用注射用水。因为两性霉素 B可在注射用水中充分溶解，同时注射用水为低 渗透压状态，气溶吸入后使药
11、物更易被气管、支 气管和肺泡组织吸收，有益于药效发挥。n5、两性霉素B使用过程中或使用后发生寒颤、高 热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可 出现血压下降、眩晕等不良反应。过敏性休克、 皮疹等变态反应偶有发生。案例三n6、为减少本品的不良反应，给药前可给解 热镇痛药和抗组胺药，如吲哚美辛和异丙 嗪等，同时给予地塞米松25mg一同气溶 吸入。案例三n结果：n 3d后咯血减少，5d后咯血停止，14d后 患者患者出院。n出院建议：继续在社区医院雾化治疗。案例四（协助诊断）n患者，女，78岁，因“反复咳嗽、咯脓痰、 咯血40年，复发加重5d”入院。n入院查体：T 37.3；P 110次/分；R 2
12、1次 /分；BP 116/68mmHgn血RT：wbc 11.2；N：0.87n入院诊断：1、右中下肺肺炎；2、支气管 扩张；3、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿案例四n治疗经过：n8月18日9月1日 n头孢派酮/舒巴坦 3g ivgtt bidn8月21日9月1日 n环丙沙星（西普乐）0.4 ivgtt qdn（8月21日痰培养：铜绿假单胞菌）案例四n8月299月12日 氟康唑（大扶康）0.4ivgtt qd n 第二日起0.2 ivgtt qdn（痰涂片：白色念珠菌）n9月1日9月10日 头孢米诺 2g ivgtt bid n 莫西沙星 0.4 ivgtt qdn（8月29日痰培养：铜绿假单胞菌
13、；但患者咳嗽缓解、咳 脓痰量减少）n9月11日9月26日 帕尼培南/倍他米隆 0.5 ivgtt q8hn（9月8日10日，患者咳嗽、咳脓痰症状加重，痰培养： 铜绿假单胞菌）案例四n9月17日患者体温升高，高峰主要在中午12：00 至下午3：00和晚上10点至12点，最高可达n39 。高温波动在3839 ，其余时间波动在 37.338 。但患者除体温升高外，精神状况良 好。咳嗽缓解、咳脓痰量减少。n9月19 加用氟康唑（大扶康）0.2 ivgtt qdn9月25 患者体温仍波动37.539.0 咳嗽、咯少 量脓性痰。痰培养结果：铜绿假单胞菌案例四n9月26日：全科讨论n临床药师建议n结果（3）
14、新药选择推荐n案例五案例五（新药推荐选择） n患者，男，78岁，因“反复咳嗽、咳痰、胸 闷、气紧30年，加重伴呼吸困难、发烧3 天”入院。入院日期2008年3月20日。n入院诊断：双下肺肺炎；ARDS；COPD； 呼吸功能不全。n完善相关检查，并送痰培养nT ：38；肾功：cr：156，bun:8.3； WBC：12.7010E9/L，中性 0.862案例五n治疗经过：n3月203月24：n头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bidn3月24日查房：患者体温38.5 、呼吸功 能未见好转，痰培养结果提示：MRSAn抗感染方案改为：头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid；万古霉素0.5 iv
15、gtt q8h。n加用bipa吸氧案例五n3月254月1日n患者体温逐渐下降到37.7,呼吸功能改善 ，3月29日改为鼻导管给氧。4月1日复查肾 功：cr：176，bun:9.5；n血常规：WBC：10.5010E9/L，中性 0.82n主任查访考虑临床有效，指示继续此方案 ，监测肾功，再送痰培养。案例五n4月3日：患者出现体温再次升高达39， 并出现呼吸困难、少尿。立即给予速尿利 尿，物理降温，bipa给氧，并静滴多索茶碱 改善通气。副主任医师认为可能合并耐药nG菌，停用头孢派酮/舒巴坦，改为亚安培 南/西司他丁0.5 ivgtt q8hn急查肾功：cr：226，bun:10.5案例五n4月
16、4日：痰培养结果：MRSA，主任考虑 万古霉素已用够疗程，改万古霉素为替考 拉宁400mg ivgtt 首日，次日改为200mg ivgtt qd。n4月4日4月7日，患者未见好转，全科讨 论，临床药师建议改为：利奈唑胺，被采 纳。41代谢1、利奈唑胺的主要代谢为吗啉环的氧化，它可产生二 个失活的开环羧酸代谢产物，氨基乙氧基乙酸代谢物 （A）和羟乙基氨基乙酸代谢物（B）。2、试验证明利奈唑胺不能通过人细胞色素酶P450代谢 ，也不能抑制在人类临床上有重要意义的细胞色素同 工酶（1A2，2C9；2C19，2D6，2E1和 3A4）的活性。 1、以原形药物的形式经肾脏消除约30。2、体内代谢约占利奈唑胺总清除率的65。排泄 42
