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1、关注细菌耐药及标本留取关注细菌耐药及标本留取赵学礼赵学礼河南大学第一附属医院河南大学第一附属医院触目惊心耐药菌触目惊心耐药菌 近年来近年来, ,由于对抗生素的过分依赖和滥由于对抗生素的过分依赖和滥 用用, ,使抗生素在治病的同时使抗生素在治病的同时, ,又成为威胁又成为威胁 人类健康的人类健康的“ “隐形杀手隐形杀手“ “而引起社会的严而引起社会的严 重关注重关注 2121世纪人类将面临三大病原微生物的威世纪人类将面临三大病原微生物的威 胁胁: :耐多药结核菌耐多药结核菌, ,艾滋病病毒艾滋病病毒, ,医院感染医院感染 的耐药菌株的耐药菌株, ,其中耐药菌的发展速度令其中耐药菌的发展速度令 人
2、触目惊心人触目惊心 目前值得关注的细菌耐药问题目前值得关注的细菌耐药问题l l MRSA MRSA 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌l l MRCNS MRCNS 耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌l l VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌l l VRSA VRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌l l MDR-TB MDR-TB 耐多种药物的结核分枝杆菌耐多种药物的结核分枝杆菌l l PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌l l ESBL ESBL 产超广谱产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌、内酰胺酶的大
3、肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌克雷伯菌和奇异变形杆菌目前值得关注的细菌耐药问题目前值得关注的细菌耐药问题l l 持续高产染色体持续高产染色体I I型型-内酰胺酶（内酰胺酶（AmpCAmpC）的阴沟肠杆）的阴沟肠杆菌、产气肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌菌、产气肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌l l 多重耐药的铜绿假单胞菌，不动杆菌和嗜麦芽窄食单多重耐药的铜绿假单胞菌，不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌胞菌l l 泛耐药的铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌泛耐药的铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌l 产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌细菌耐药的严重性细菌耐药的严重性- -国内国内中国细菌耐药性监测-CHINET监测 （20082008年年）
4、参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 浙医一附院 上海儿科医院 广州医学院一附院 湖北同济医院 上海市儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院2008年CHINET监测网各医院的菌株数医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性 菌华山医院32871041广医一附院1479394瑞金医院26821373儿科医院23281708协和医院28161231儿童医院17481175同济医院28081027重庆医大一附院913116浙医一附院33421519甘肃省人民医院691250北京医院1789570新疆医大一附院617311合计24500107156
5、9.6%30.4%门诊分离株：12.4（4378/35215） 住院分离株：87.6（30837/35215）CHINET耐药监测网革兰阴性菌菌种分布细菌株数 细菌株数大肠埃希菌651226.58 莫拉菌属1410.58 铜绿 假单胞菌403416.47 摩根菌属1360.56 克雷伯菌属371715.17 志贺菌属1300.53 不动杆菌属350814.32 产碱杆菌1080.44 肠杆菌属14165.78 沙门菌属990.40 嗜麦芽窄食单胞菌12745.20 罗尔斯顿菌属670.27 流感嗜血杆菌8123.31 气单胞菌属660.27 变形杆菌属6562.68 博特菌属350.14 其他
6、嗜血杆菌2140.87 普罗威登菌属290.12 其他假单胞菌3441.40 奈瑟菌属250.10 沙雷菌属2711.11 多源菌属200.08 柠檬酸杆菌属2601.06 丛毛单胞菌140.06 伯克霍尔德菌属2360.96 黄杆菌属110.04 金杆菌属1660.68 其他1990.81 合计24500100.02008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠肠埃希菌 肺杆和产产酸 奇异变变形杆菌产产ESBLs株数 / 总总株数（%） 产产ESBLs株数 /总总株数（%） 产产ESBLs株 数/总总株数（%）华华山医院400/63563.0 344/59058.3 32/75
7、42.7 瑞金医院538/97455.2 159/44635.7 13/7617.1 协协和医院384/73752.1 110/35730.8 11/4623.9 同济济医院496/63877.7 224/40056.0 7/3420.6 浙医一附院447/75859.0 142/39436.0 6/698.7 广州一附院119/30339.3 53/17530.3 4/586.9 北京医院175/33352.6 51/20225.2 2/219.5 上海儿科医院523/110847.2 172/30556.4 3/674.5 上海儿童医院287/47560.4 195/30264.6 4/2
8、119.0 重庆庆医大一附院109/21750.2 46/16527.9 0/180.0 甘肃肃省人民医院96/16956.8 30/14420.8 1/714.3 新疆医大一附院47/16528.5 33/11528.7 0/80.0 合计计3621/651255.61559/359543.483/50016.69/12家医院的大肠肠埃希菌产产ESBL株克雷伯菌属产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对非头孢 类耐药也明显 产ESBL者对碳青霉烯类耐药率低 其次是舒普深 再是哌拉西林/他唑巴坦 对内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药 率均很高2008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率
9、抗菌药物耐药率产ESBL (1559株)非产ESBL (2036株)产ESBL (1559株)非产ESBL (2036株)阿米卡星26.77.2头孢 吡肟36.84.0庆大霉素59.515.9头孢哌酮 /舒巴 坦14.34.5哌拉西林98.128.3头孢 西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亚胺培南1.50.9头孢呋 辛96.017.7美罗培南1.61.2头孢噻肟80.48.3环丙沙星46.617.0头孢 他啶51.38.1复方磺胺甲噁唑67.224.9产ESBL株对内酰胺类和其他测试药 的耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比2007年略高 ESBL(-)株对碳青霉烯类耐药
10、率低，其次为头孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代) 、阿米卡星产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对非头孢类耐药也明显 产ESBL者对碳青霉烯类耐药率低 其次是舒普深再是哌拉西林/他唑巴坦 对内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药率均很高2008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL (3621株)非产ESBL (2891株)产ESBL (3621株)非产ESBL (2891株)阿米卡星11.14.9头孢 吡肟33.02.6庆大霉素61.841.1头孢哌酮 /舒巴 坦6.21.1哌拉西林98.349.9头孢 西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴
11、坦5.82.4亚胺培南0.30.2头孢呋 辛98.616.4美罗培南0.30.2头孢噻肟87.37.7环丙沙星72.042.1头孢 他啶27.42.8复方磺胺甲噁唑73.554.01.产ESBL株对内酰胺类和其他测试药 的耐药率较非产酶株高 2.对庆 大霉素、哌拉西林、FQ耐药率均较高（60） 3.对碳青霉烯类 耐药率低于1%产ESBL不仅对二三代头孢耐药，对碳青霉烯类耐药率低 其次是舒普深和再是哌拉西林/他唑巴坦 庆大和环丙不论是否ESBL耐药率均很高对碳青霉烯类耐药率48%，高于2007年。2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%) 细菌的耐药率（%）舒普深耐药率最低
12、碳青霉烯耐药率高达40%，均明显差于2007年2008年12家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%） 抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（ 1274株）抗菌药物伯克霍尔德菌属 （ 236株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮 /舒巴 坦18.057.3哌拉西林/他唑巴 坦22.768.8左氧氟沙星11.985.3头孢他啶14.779.3复方磺胺甲噁唑11.886.5美罗培南13.684.3米诺环素2.096.3复方磺胺甲噁唑11.180.8米诺环素4.492.22008年12家医院10017株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮 /舒巴坦16.162.3美罗培南39.757.6阿米卡星40.0
13、56.6头孢他啶37.956.1头孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亚胺培南44.453.7环丙沙星41.152.1中国细菌耐药性监测-CHINET监测2008G-杆菌药敏现状之原因耐药性的发生机制 灭活酶或钝化酶的产 生 靶位的改变 细菌的泵出机制 抗生素的渗透障碍细菌耐药的主要机制水解酶外膜通透性泵出机制适者生存靶位改变细菌对-内酰胺类 的主要耐药机制-内酰胺酶的分类 根据结构金属-内酰胺酶丝氨酸-内酰胺酶A类-内酰胺酶 ESBLs KPCB类-内酰胺酶IMP VIMD类-内酰胺酶 OXAC类-内酰胺酶 AmpC（金属酶）ESBLs的药敏特点 理论敏感药物：碳青霉烯类
14、、头霉 素类、 -内酰胺酶抑制剂复合物 但产酶菌的数量、细菌的累积、高 产量的ESBLs、细菌变异可影响酶抑 制剂复合物的敏感性ESBLs的药敏特点 耐药药物：青霉素、头孢菌素、单 环-内酰胺类药物 在体外可对部分三代头孢菌素和 安曲南敏感，但体内临床试验灭 活产生ESBLs的原因 三代头孢菌素的大量使用 预防性使用的增多 国产仿制品大量使用 侵入性操作（气管插管）ESBLsAmpC酶 AmpC酶是最重要的-内酰胺酶之一，属C 类酶，耐酶抑制剂克拉维酸，但可被邻氯 西林抑制，对头孢菌素的水解率大于青霉 素。 AmpC酶有染色体介导和质粒介导两种。 染色体AmpC酶主要存在于阴沟肠杆菌、铜 绿假
15、单胞菌、枸橼酸杆菌、鲍曼不动杆菌 、粘质沙雷菌等细菌中 染色体AmpC酶的表达模式：诱导型(可恢复)结构型(持续高产)：ampD突变启动子突变质粒AmpC酶主要存在于天然缺乏AmpC结构基因的细菌，如 ：克雷伯菌属、奇异变形杆菌和沙门菌 属缺乏AmpR、由弱启动子和衰减机制 调控而低水平表达的大肠埃希菌。质粒AmpC酶的表达模式：持续高产指所有能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素的一类内酰胺酶分别属于Ambler分子分类中的A类、B类、D类酶 。 碳青霉烯酶 天然来源碳青霉烯酶 嗜麦芽窄食单胞菌的L1酶 获得性碳青霉烯酶 A类酶：染色体介导-SME, NMC, IMI ；质粒介导-KPC，GES B类酶（金属酶）：IMP、VIM类及SPM-1 D类酶：OXA-23至OXA-27、40、48、54碳青霉烯酶按其来源可分为外膜通透性下降 先天不足：内在性耐药或固有性耐药；细菌本身存在的膜孔蛋白较少或蛋白通道较小 ，使一些抗菌药物不能进入菌体内部 后天培养：原有的孔蛋白通道由于细菌发生突变而使该孔蛋白通道关闭或消失靶位改变 MRSAMethicillin-resistant sta
