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1、急性心肌梗死再灌流 治疗方法的最佳选择安医大附院高世明一、引言2005年3月16日，stukel等在美国 医学杂志（jAmA1）发表了对1994- 1995年间发病的158831例急性心肌梗死 （AMI）患者（随访平均3.6年）美国人 群队列研究结果。结果表明：强化药物 治疗能改善AMI的长期预后，而常规使用 高成本、有创伤性的治疗技术可能并不 会使患者获得更大的利益。这一结果的公布无疑对当前过热的冠 脉介入治疗产生巨大影响，使人们重新 更冷静的审视AMI再灌注治疗方法的最 佳选择。 无可质疑，随着经皮冠状动脉介入治 疗（PCI）新器材的问世，品质的改进 及术者的经验积累，在具备相应条件的 医
2、院，AMI早期实施PCI，疗效得到极大 的提高。主要心脏不良事件（MACG，如猝死，再发急性心梗）明显降低。然 而，究竟有多少患者能够支付PCI的高 额费用？又有多少家(尤其为基础医院) 能够实施急诊PCI？是否所有的AMI患者 都适合接受创伤性介入治疗？作为危急 重症的第一线急诊科室，选择最恰当的 再灌流技术用于AMI最合适的病人，无 疑是非常重要的。二、ST段提高的心肌梗死（STEMI）的再灌流治疗方法理想的再灌流应具备以下四方面 ：尽早早期恢复血流完全的心外膜血流完全的心肌微循环血流血流持续的恢复再灌流治疗的方法溶栓治疗直接PCI治疗易化PCI（Facilitated PCI）治疗急诊冠
3、脉旁路移植术（CABG）治疗溶栓治疗近20年来，大量临床实验验证了溶栓在 STEMI治疗中的地位，已成为AMI早期再灌流 治疗的标准策略： 优点：技术要求不高，简单易行、应用方便迅速 ，费用相对低。对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 。不足：再通率低，仅为60%-70%，其中只 有50%患者溶检后冠脉血流达到TIMI3 级。溶检后心肌缺血复发率或冠脉再闭 塞率为15%-20%。仅1%-2%患者出现出血并发症。有它的绝对禁忌症。直接PCI治疗早年不比静脉溶栓有优势，只作为次选。近年有明显提高，在有条件医院作为首选。 在AMI早期治疗中，PCI能保证90%以上 冠脉血流得到稳定的再通，且85%以
4、上血流 恢复到TIM3级。梗死相关血管再闭塞以 及复发缺血，再梗死，死亡，颅内缺血等重 大事件明显减少。易化PCI治疗有计划地使用减量或半量溶栓药和/或 GPb/a抑制剂，然后行PCI的方法 。是一种可能提高再灌流效果有前途的 策略。此方为急诊科医生提供了新的选择。对那些需要PCI却限于条件不能及时 进行者，可给半量溶栓和抗血板制剂 ，从而赢得更多的抢救时间。是一种可能提高再灌流效果有前途的 策略。此方为急诊科医生提供了新的选择， 对那些需要PCI却限于条件不能及时进 行者，可给半量溶检和抗血板创剂， 从而赢得更多的抢救时间。不足：增加出血的并发症和增加费用 。急诊冠脉旁路移植术AMI有下列情
5、况时可考虑急诊CABG ： PCI失败，持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解 剖适合手术者。 难以用药物控制的持续或反复的心肌缺血，有大 面积心肌梗死危险，不适合溶栓和PCI，且冠脉解 剖适合手术者。 年龄小于75岁，伴ST段抬高和左束支传导阻滞或 后壁心肌梗死。在发病36小时之内发生心源性休 克，有严重多支血管或左主干病变。适合血运重 建且能在发生休克的18小时内完成者。三、欧洲心脏病学会（ESC）关于 STEMI治疗指南再次强调：2AMI的再灌流必须争分夺秒，时间就是心 肌，时间就是生命。有效的组织好院前急救、急诊室治疗、 心导管室和冠心病监护病房治疗工作程 序及出院前的干预和治疗，对降低死
6、亡 率，改善远期预后至关重要。院前急救和急诊室治疗阶段，应迅速作 出诊断，并进行初步危险分层，缓解疼 痛，预防和处理心脏骤停。早期治疗中最重要的是尽快实施再灌流 治疗。再灌流治疗是AMI治疗的关键，而选择正 确的再灌流策略才能达到最佳治疗效果 。在有条件的地区，应尽早开展院前溶栓 治疗，以达到限制梗死范围，防止梗死 扩展和延展的目的。PCI治疗，特别是冠脉内支架置入，在 AMI治疗中已得到广泛应用并证实疗效 保证。早期被认为PCI的禁忌症或相对 禁忌症逐渐成为PCI的适应症。以后的治疗应注意处理泵衰竭、休克及 致命性心律失常。后期的治疗包括并发症的处理和危险因 素的评估和干预（二级预防），以防
7、止 再发心梗、心衰和死亡。 因此，正确理解这一指南，并结合我 国具体情况应用这一指南，对提高我国 的AMI的治疗水平具有重要意义。四、时间决定再灌流治疗的方式、疗效及愈后（溶栓与直接PCI比较）在冠脉完全闭塞后30min之内，不管采 用什么方法开通闭塞血管，都可阻止心 肌梗死的发生，2h之内为治疗的黄金时 间。PRAGUE-2研究显示，胸痛3h内开始治 疗的患者、溶栓治疗和直接PCI的病死 率相近，分别为7.4%和7.3%，而胸痛3- 12h 开始治疗，死亡率差异显著，溶栓 为15.3%，PCI为6%。CAPTIM研究（按时间随机分组）在3h 内，溶栓组的心源性休克发生率和病死 率均低于PCI
8、组。DINAMI-2亚组研究，2-3h或更晚，直接 PCI明显优于溶栓组。院前溶栓临床试验汇总分析显示，其溶 栓开始时间比入院后溶栓平均提前约1h ，死亡率也降低17%。多中心研究显示，AMI在24h后至一周内 行PCI者，MACG发生率明显高于AMI发 生后6h以内，亦高于AMI 2周后行PCI者 。AMI发生12h，原则上不在行溶栓和急 诊PCI，除非仍有胸痛，ST段仍处在升 高状态或左心功能不全。结论：再灌流治疗方法的选择除受发病时 间的影响外，还受医院条件的制约，不 具备直接介入治疗条件的医院，应根据 不同情况为患者选择溶栓治疗或转送到 附近医院进行直接介入治疗。五、急诊室内再灌流治疗
9、当具有下列条件时，立即PCI应作为首选：有熟练的PCI操作相关人员及有心外科支 持，且介入延搁时间与溶栓延搁时间之 比1h。STEMI为高危患者，如合并心源性休克 或Killip分级在3级或以上。高危时间窗可 放宽，症状出现后36h仍可行PCI。在下列情况时溶检为首选。症状发作在3h以内。介入治疗延搁时间长或病人不愿意在这 家医院介入需转院的患者，且延搁时间 在1h以上者。不适合选择介入治疗（缺乏熟练PCI操作 人员、导管室不能使用，入管入路困难 ）。STEMI起病时间3h，没有高 危情况，没有再灌流禁忌症时， 既可接受PCI，也可接受溶栓或 易化PCI治疗。六、关于冠心病介入治疗中值得 审视
10、的几个问题。关于左主干（LMCA）病变的PCI 20世纪-80年代，LMCA被列为PCI的绝 对禁忌症。 20世纪-90年代后期，由于支架使用 LMCA被视为相对禁忌症。我国无保护LMCA病变支架注册研究，国内23 家医院共224例资料： 选择左心功能正常和相对低危患者，支架治疗 是相对安全的，住院期内死亡率0.4%，随访 15.612.3个月，心源性死亡率为4.5%。 结论：LMCA开口部病变，孤立性病变，近期 和远期治疗疗效好于累及前降支（LAD）或回 旋支（CX）开口部病变。关于慢性完全闭塞性病变（CTO）的PCI 问题： 目前国内运用有些过烂，过于盲目， 90%医院对在CTO行PCI之
11、前并不作是否 有存活心肌的检查试验及术后疗效的评 估（大多为造影与支架一次完成）。 对CTO行PCI半年内再闭塞率高达50% 以上，再狭窄率在50%-80%。高风险、高昂贵的费用与PCI疗效不确 定不成比例。 结论：由于CTO的PCI问题尚有争议， 结合我国患者经济承受能力、患者血管 的个体情况、术者手术经验、器材和预 后及手术风险等多因素，对CTO是选择 PCI、CABG还是药物治疗应在冠脉造 影（CAG）后作出综合判断，提出合理 治疗意见。关于多支血管的PCI问题 多支血管病变无疑为CABG的适应症（ 内外科有分歧）。 对于三支主干血管都有明显狭窄，如 LMCA累及LAD或CX开口部病变，6个月 内再狭窄及终末危险事件发生率均 30%。从费用上PCI是LABG的2-3倍。 结论：多支血管病变可以行PCI，但应从 病变血管解剖特点、病变性质、术者的 经验、器材、患者的经济承受能力、手 术风险、预后等因素综合考虑，制定最 科学、合理的治疗方案。
