各类抗菌药物临床合理应用

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1、各类抗菌药物临床合理应 用 中南大学湘雅医院感染控制中心 徐秀华抗菌药物的合理使用：保持微生态的平衡：临床上治疗感染时应尽量保持微生态的平衡：临床上治疗感染时应尽量 选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程 度将抗菌药物分为三类：度将抗菌药物分为三类： 1 1、不干扰者有青霉素、不干扰者有青霉素GG、头孢克罗、头孢拉定、多头孢克罗、头孢拉定、多 粘菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、粘菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、 复方新诺明等。复方新诺明等。 2 2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。 3 3、干扰

2、菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西 林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、 亚胺配能、氯林可、四环素、灭滴灵。亚胺配能、氯林可、四环素、灭滴灵。药效 评估 最小抑菌浓度；最小抑菌浓度； 最小杀菌浓度；最小杀菌浓度； 药时曲线；药时曲线； 药时曲线下面积；药时曲线下面积； 胞内浓度；胞内浓度； 组织浓度；组织浓度； 药物后效作用。药物后效作用。药代动力学药代动力学/PKPD/PKPD 1 1g g亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线024681101001000imipene

3、m (9 例病人)meropenem (10例病人)mg/l小时各种抗菌药物的PAE抗生素抗生素细细 菌菌PAEPAE（小小时时 ）备备注注体外体外体内体内 - -内内酰酰胺胺类类蛋白、核酸合成抑制蛋白、核酸合成抑制剂剂： 氨基糖苷、氨基糖苷、喹诺酮喹诺酮 、四、四环环 素、大素、大环环内内酯酯、克林霉素、克林霉素 、利福霉素、利福霉素G+G+ G-G-G+G+G-G-1-21-2MIC or AUC MICAUCCmax对时间依赖性抗生素 (内酰胺类抗生素)T MIC or AUC MIC0.1mg/ml1.0mg/ml图图 中介耐药选择期中介耐药选择期MPCMIC防突变 浓度最小抑 菌浓度

4、突变选择窗1010CFU/ml抗感染药物中以抗菌药物为主。抗 菌药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供 全身（部分也可用于局部）的各种抗生 素和化学合成的药物，其中，抗生素仅 指对某些微生物有杀菌或抑菌作用的微 生物产物及抗生素的半合成衍生物。一、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素系指化学结构式中 具有内酰胺环的一大类抗生素，这一大 类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少 、临床疗效好的共同特点。目前在临床 上已广泛的应用。近年来，这一类抗生 素中新药不少，但细菌的耐药性的问题 也日益严重。 1青霉素类 本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。 青霉素和（Penicillin G, Benzylpenic

5、illin）和苄星青霉 素（长效西林，Benzathine Penicillin G, Bicillin）的特 点： 窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体； 不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称 金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐 药； 肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与 该药竞争而延缓其排泄； 变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供 肌注。耐酶青霉素的特点： 耐青霉素酶、耐酸 窄谱； 限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶 阴性葡萄球菌感染； 组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西 林能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏 障和眼

6、玻璃体液。 同类药物间的比较。表 耐酶青霉素类药物间比较苯唑 (Oxacillin, P12)氯唑 (Cloxacillin)氟氯 (Flucloxacillin )双氯唑 (Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白结合率(%)93949597血浓度(mg/l)16.7181823组织浓 度较高者体液(除外腹水 、痰、胎盘)胸水、骨、关 节、胎盘 、乳汁均衡骨、关节、胎 盘广谱青霉素 1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（ Ampicillin）和羟氨苄青霉素（阿莫西林 , Amoxycillin）的特点： 广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效

7、 ； 对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于 青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌 属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似， 对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假 单胞菌和脆弱类杆菌耐药； 2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素（ Carbenicillin）、氧哌嗪青霉素（Piperacillin ）、替卡西林（Ticacillin）和呋苄青霉素（ Furbenicillin）等的特点： 广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要 用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染； 抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素 替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为 双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低 钾血症； 替卡西林在脑膜

8、炎病人的脑脊液中的浓度可 达血药浓度的30%50%； 氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单 胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。 哌拉西林与替卡西林的比较 表 哌拉西林与替卡西林的比较替卡西林（羧噻吩青霉素纳）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）抗菌活性羧苄青霉素替代药，对G比羧苄强 数倍（对铜绿 假单胞菌强24倍）抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强指征主要用于铜绿假单胞菌及敏感的G 菌感染对G+、G、厌氧菌均有效 包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活 性 血药浓度静注3g达239mg/L静注1g达142mg/L组织浓 度胸水（3060%）csf（30%）胆汁为 血浓度数倍胆汁（467mg/L）前列腺(71.5

9、mg/L) csf（32%），皮下=血浓度蛋白结合率5060%1722%酶联合制剂特美汀（替卡+克拉维酸）他唑西林（哌拉+他唑巴坦）青霉素类药物的共同特点： 繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交 叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制 作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。 因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而 人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀 菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地 增加用药剂量和/或给药次数。 较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休 克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮 试（除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉

10、 素制剂外）。 易被-内酰胺酶所水解、灭活。 临床常用青霉素类药物的抗菌活性 。表 临床常用青霉素类药物的抗菌活 性病 原 菌氨苄 西林青霉 素G美西 林苯唑 西林青霉 素V哌拉 西林替莫 西林替卡 西林G+ 球 菌金黄葡萄球菌a+ 化脓性链球菌+ 肺炎链球菌+ 粪肠球菌+ G- 细 菌大肠埃希菌+ 克雷伯菌属+ 肠杆菌属+ 粘质沙雷氏菌+ 铜绿假单胞菌+ 流感嗜血杆菌+ 奈瑟淋球菌+ 脆弱类杆菌+2头孢菌素类 头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠 头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料 ，经半合成（改造其侧链）后得到的一 类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类 药物相比，具有抗菌作用强

11、、耐青霉素 酶、过敏反应较少（与青霉素约有10% 的交叉过敏反应）等特点，在临床得到 了广泛的应用。随着年代发展，至目前 开发的头孢菌素分一、二、三、四代， 针对不同细菌其抗菌活性均有差异 。头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对-内酰胺酶的 稳定性 G+菌G菌第一代头孢噻 吩、头孢噻啶 、头孢唑 林 、头孢 拉定、头孢 硫脒+耐青霉素酶第二代头孢呋 辛、头孢 孟多、头孢 替安、 头孢 尼西、头孢 雷特+耐青霉素酶+ 头孢菌素酶 （除外孟多 、替安、哌 酮）第三代头孢噻肟 、头孢唑肟 、头孢 曲松 、头孢 地嗪、头孢 他啶、头孢 哌酮 、头孢 匹胺、头孢 甲肟、 头孢 磺啶、

12、头孢 咪唑+第四代头孢 匹罗、头孢 吡肟、头孢 克定+AMPc酶+部分 ESBLs表 第一代头孢菌素的特点比较品种别名抗阳 性菌抗阴 性菌耐青霉 素酶血药 浓度蛋白结 合率肾毒性其它头孢噻 吩 (Cefalotin)头孢+中中中单用低体内代谢头孢噻啶 (Cefalordin)头孢+不耐高低明显入CSF，毒性大 ，已不用 头孢氨苄 (Cefalexin)头孢+耐低低低头孢唑 啉 (Cefazolin)头孢+耐高高轻度含钠头孢拉定 (cefredin)头孢+耐低低低无钠头孢硫脒 (cefathiamidine)+耐高低用于抗肠球菌 第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头 孢为广。对耐药葡萄球菌等

13、革兰阳性菌的作用 稍次于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强， 不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌 、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且 对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌 也有一定抗菌活性。头孢呋辛（cefuroxime ）是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用 良好；对细菌产的-内酰胺酶极其稳定；几无 肾毒性，能顺利透过血脑屏障；既有注射又有 口服制剂。头孢替安（cefotiam）的抗菌谱与 头孢呋辛相似，但对头孢菌素酶不稳定，主要 作用于G杆菌。头孢替胺酯为其口服制剂。 第三代头孢菌素 第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性 杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对 -内酰

14、胺酶稳定。第三代头孢菌素特点见表2-6 。头孢噻肟（cefotaxime）对肠杆菌科细菌的 作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用 较差。严重感染时用药剂量需增加。头孢他啶 （ceftazidime）是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙 雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡 萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，对免 疫功能不全者感染具良好疗效。头孢曲松（头 孢三嗪，ceftriaxone）的抗菌作用介于上述两 品种之间。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次 于头孢他啶。除头孢哌酮（cefoperazone）外 ，多数都能透入脑脊液，血药浓度均高。第三代头孢菌素比较头孢他啶 CAZ头孢三嗪 CTRX头孢噻

15、肟 CTX头孢哌酮 CPZ 静注1g后血药高峰浓度（ mg/L） 102150102153半衰期（hr）1.7821.7 蛋白结合率（%） 10-179535-4590 抗肠杆菌科+ 抗铜绿 假单胞菌+ 抗G+菌*+ 厌氧菌+ 排泄肾肝、胆体内代谢和 肾肝、胆组织浓 度高部位骨、腹腔、 皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、 胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫 、 副鼻窦 影响菌群+ 出血倾向+ 对-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐 头孢唑肟（ceftizoxime）类似头孢噻肟 ，头孢地嗪（cefodizime）类似头孢三 嗪，但具有促进人体免疫功能作用。头 孢匹胺（cefpiramide）类似头孢哌酮， 对铜绿假单胞菌作用更强，半衰期达4.5 小时。第四代头孢菌素 与第三代头孢比较，以上药物对广谱- 内酰胺酶和部分超广谱酶稳定，与酶亲 和力低（尤以AmpC酶），对细菌细胞 膜穿透力强，并对青霉素结合蛋白亲和 力更强，作用快。与第三代头孢菌素无 交叉耐药，毒副反应少。 表