南京市职工基本医疗保险介绍

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1、南京市职工基本医疗保险介绍南京市职工基本医疗保险介绍2003年11月国家在医疗保险的基本指导思想国家在医疗保险的基本指导思想 个人和单位都要缴费 建立个人帐户和统筹基金 统筹基金支付待遇时，要确定起付标 准和最高支付限额 起付标准为当地职工年平均工资 10%左右 最高支付限额为年平均工资的4倍左 右 起付线以下的费用个人支付; 起付线以上、最高限额以下的医疗 费用，主要从统筹基金支付，个人也要负 担一定比例。需要转变的需要转变的2 2个观念，建议个观念，建议1 1个意识个意识 分担机制的观点 医疗费用由个人分担一部分，再没 有“公家全包”了 基本医疗保险只提供最基本的医疗保 障的观点 比基本更

2、好的医疗待遇需要自己承 担 社会共济的意识 建立统筹基金医保的支付范围医保的支付范围三个目录三个目录v 药品目录可以由医保部分或全部支付费用的药品目录，共2411种 甲类：效果较好，价格较低，医保支付 乙类：效果较好，价格略高，医保支付90%，个人自付10%（其 中100种个人免付） v 诊疗项目目录医疗技术劳务项目、采用医疗仪器等诊断治疗的项目目录 医保不支付费用的项目：近视眼矫正手术等 医保支付部分费用的项目：CT检查、人工关节等 v 服务设施目录诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施 医保不支付费用的项目：空调费、膳食费等 医保支付部分费用的项目：住院床位费等医保只为以上三个目录中支付

3、的内容买单！医保结算的两个重要概念医保结算的两个重要概念v自付费用 三个目录之内，统筹基金和个人共同分担的费 用中，个人分担的部分称为自付费用， 可从个人帐户支出v自理费用 三个目录之外，统筹基金不承担，完全需要个 人承担的费用 所有医保待遇计算均不包含自理费用（如起付 线等）南京市职工基本医疗保险介绍南京市职工基本医疗保险介绍u医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u大病救助基金南京市职工基本医疗保险介绍南京市职工基本医疗保险介绍u医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自

4、理的含义 u个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u大病救助基金医保概况医保概况1 1v 南京市从2002年1月1日起实施； v 首次参保职工17.8万人，2002年底前新增加35万人 ；2005年全面覆盖。险种单位交费个人交费小计 养老21%8%29% 失业2%1%3% 工伤0.2%0.2% 生育0.8%0.8% 医疗8%2%10% 合计32%11%43%v 是社会劳动保险“五险”之一：医保概况医保概况2 2交交 费费 单位8% 个人2%个人帐户 33.7%门诊费用 自付费用统筹基金住院费用 门慢补助 门特补助 精神病费用

5、* * 企业首次参保时需交纳启动资金200元/人（退休员工300元），全部进入个 人帐户，（公司承担）。南京市职工基本医疗保险介绍南京市职工基本医疗保险介绍u医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u大病救助基金个人帐户的资金来源及概算个人帐户的资金来源及概算v 划入个人帐户（含个人交费部分）：年龄月划帐 比例2003年预计划 帐额2001年人均 医药费 35岁以下3%96058036-44岁3.4%134796045-退休前3.7%15001110退休后5.4%518* 在

6、职人员划帐基数为本人社会保险交费基数退休人员划帐基数为本人上年度月平均养老金v 来源：个人交费+单位交费划入+利息2003年南京市人 均划帐约480元个人帐户的具体支付内容个人帐户的具体支付内容v门诊、急诊v定点药店购药-非处方药（OTC标志）-处方药，凭处方单，处方单要经过医院盖章v自付费用个人帐户资金不足时，由个人支付现金南京市职工基本医疗保险介绍南京市职工基本医疗保险介绍u医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u大病救助基金统筹基金的具体支付内容统筹基金的具体支付内容

7、v 住院费用 -起付标准（社平工资的10%左右） -最高支付限额（社平工资的4倍左右） v 门诊慢性病补助 -起付标准 -补助比例 -补助限额 v 门诊特殊病补助 -补助比例 -最高支付限额 v 精神病门诊包月费以上内容必须在三个目录中范围内！统筹基金统筹基金住院费用个人分担医院等级 起付标准 起付1万1万2万2万4万一级5001084二级75012106三级100014128v 在职职工住院个人支付标准*：1个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30，最低不得低于300元；v退休、退职人员分担比例分别为在职职工得70、80%，v建国前老工人分担比例为在职职工的50统筹基金统筹基金住院费用分

8、担示意图10002000010000500040000基金支付本人自付* 以在职职工，三级医院为例156016001200700南京市职工基本医疗保险介绍南京市职工基本医疗保险介绍u医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u大病救助基金统筹基金统筹基金门诊慢性病种类v 13类24种病编号病种名称编号病种名称1高血压期、高血压期8慢性支气管炎伴阻塞性肺气 肿、支气管哮喘、肺心病2冠心病（心绞痛、心肌梗塞）9活动性肺结核3糖尿病1型、糖尿病2型10慢性肾炎、慢性肾功能不全4慢性乙

9、/丙/丁型肝炎11类风湿性关节炎5肝硬化失代偿12系统性红斑狼疮6脑梗塞、脑出血、蛛网膜下 腔出血及后遗症期13慢性再生障碍性贫血7帕金森氏病、帕金森氏综合症统筹基金统筹基金门诊慢性病补助标准人员类别起付标准补助比例补助限额在职120060%2000同时患2 种及以上 慢性病， 最高补助 限额增加 1000元退休退职100075%3000老工人*80085%3500备注患系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血的最高补助限额 为10000；70岁以上退休人员执行老工人标准。* 老工人：建国前参加革命工作的退休老工人。统筹基金统筹基金门诊慢性病的准入手续门慢申请表 病历/检查报告三级定点医院 专科副主

10、任医师认定医院医务处盖章公司盖章医保中心名单反馈11月15日* 病历需要近1年内的病历高血压和糖尿病在二级医院即可统筹基金统筹基金门诊慢性病人就诊须知1.三告知：2. 挂号、诊治、收费时告诉工作人员、医 生，“我是*慢性病人”2.起付标准：3.1年内累计费用在起付标准以内的自付南京市职工基本医疗保险介绍南京市职工基本医疗保险介绍u医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u大病救助基金统筹基金统筹基金门诊特殊病种类门诊特殊病指：v血液透析v肾移植后抗排斥治疗v恶性肿瘤放、化疗统

11、筹基金统筹基金血液透析个人负担表费用范围在职退休退职老工人透析费4万以内8%为在职 的70为在职 的80为在职的 50%70岁以上 退休人员 执行老工 人标准透析费46.3万10%辅助检查和用药费用1年 内在4000元内10%辅助检查和用药费用1年 内在40016000元20%统筹基金统筹基金肾移植抗排治疗个人负担表抗排用药费用范围在职退休退职老工人术后第1年4万以内8%为在职的 70为在职的 80%为在职的 50%70岁以上 退休人员 执行老工 人标准45.5万10% 术后第2年3万以内8%34.5万10% 术后第3年2.5万以内8%2.53.5万10% 术后第4年 及以后2万以内8%22.

12、5万10%统筹基金统筹基金肾移抗排检查用药个人负担表抗排用药费用范围在职退休退职老工人术后第1年4000以内10%为在职的 70为在职的 80%为在职的 50%70岁以上 退休人员 执行老工 人标准4001800020% 术后第2年2000以内10%2001400020% 术后第3年1000以内10%1001200020%术后第4年 及以后1000以内10%统筹基金统筹基金恶性肿瘤放、化疗个人负担表相关检查辅助用药费用范围在职退休退职老工人放化疗期间4万以内8% 为在职的 70为在职的 80%为在职的 50%70岁以上 退休人员 执行老工 人标准4万15万10% 放化疗结束后 12月内及延长

13、治疗期2年内每人每年限 额1万元10%巩固治疗第4 年及第5年每人每年限 额5000元10%需服中药治疗每人每年限 额1万元10%统筹基金统筹基金门特病的准入手续门特申请表 出院小结/诊断证明三级定点医院 专科副主任医师认定医院医务处盖章公司盖章 1吋彩照医保中心门特证11月15日南京市职工基本医疗保险介绍南京市职工基本医疗保险介绍u医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u大病救助基金统筹基金统筹基金精神病的种类7种精神病： v精神分裂症 v抑郁症（中、重度） v狂躁症 v

14、强迫症 v精神发育迟缓伴发精神障碍 v癫痫伴发精神障碍 v偏执性精神病统筹基金统筹基金精神病的待遇及准入手续v待遇：-门诊：享受120元/月的包月，费用由统筹基金支付 -住院：起付线可免交， 个人自付部分由大病救助基金、用人单位、个人各支 付1/3v准入手续： 精神病申请表病历专科医院 副主任医师认定医务处盖章单位盖章医保中心名单反馈11月15日南京市职工基本医疗保险介绍南京市职工基本医疗保险介绍u医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u大病救助基金大病救助基金介绍大病救助

15、基金介绍v目的： 解决4万以上大病医疗费的负担问题v待遇： 三个目录内的，415万部分的医疗费的90%由救助基金支 付，10%由个人自付v缴费： 5元/月，个人承担，每年1月、7月缴费个别情况对应个别情况对应长期驻外人员医疗费用的结算长期驻外人员医疗费用的结算v确定定点医院v结算方式： 本人先付现金，返回后由单位与医保中心按照医保待 遇报销，报销款返还个本人； 需要提供：病历摘要出院记录费用明细相关票据临时外出急症抢救住院费用的结算临时外出急症抢救住院费用的结算v医院要求： 必须是公立医院v结算方式： 本人先付，返回后由单位与医保中心按照医保待遇报 销，报销款返回给本人 需要提供病历摘要、出院

16、记录、费用明细、有关票据v注意事项： 住院后10天内报告单位，由单位到医保中心备案市内转诊、转院的程序市内转诊、转院的程序v由医院主治医师提供病历摘要、转院原因 v副主任医师以上同意 v医务处审核 v报医保中心登记备案市外转诊、转院的程序市外转诊、转院的程序v由本市三级医院主任医师会诊，出具转诊证明 和病历摘要 v医务处审核 v报医保中心登记备案医疗保险关系的变动医疗保险关系的变动v 到本市其他企业的： l对方企业参加医保，关系转移后继续缴费、享受医保 待遇 l对方企业未参保，关系转移后，停止缴费，只能使用 个人帐户余额；对方企业参保后继续缴费、享受待遇 v 离开公司在本市未就业的： l停止缴费，只能使用个人帐户余