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1、肿瘤及炎症显像洛阳中心医院核医学科 尤安民概 况肿瘤临床的任务是诊断、分期、治疗、疗效观察和随访。现代医学已发展有诸如原 位核酸分子杂交、介入超声、螺旋CT、MRI 等高准确性或高灵敏度的诊断手段，但其中 不乏有取材有限、创伤性、低特异性等缺点 。肿瘤分期是为了制订合理的治疗方案、客观评 价疗效和预后，国际抗癌联盟(UICC)制订的 恶性肿瘤分期法，表示了原发灶、区域淋巴 结和远处转移情况，但是常用的CT、MRI及 超声检查对于原发灶的定性、炎性与转移性 淋巴结区别有一定的困难。n 核医学的许多肿瘤显像技术以其高特异性又不乏灵敏度、无创伤又具系统性的特点在一些患者中成为首选的筛选检查,是一些肿
2、瘤治疗前有效的分期工具、手术前首选的定位方法、治疗中成功的疗效监测手段、治疗后独特的随访与诊断残留或复发的措施,同时本身还是一些肿瘤的治疗或抑制药物，可以在诊断的基础上开展肿瘤的治疗。肿瘤显像原理肿瘤阴性显象临床核医学应用的放射性药物可被某器官实质细胞所吸收 ，能显示出该器官的形态和大小。而侵犯该器官的新生 物或转移癌，无该正常器官细胞的功能，故不能摄取标志物，呈现放射性分布缺损影，即“冷区”，故称之为肿 瘤阴性显象。因肿瘤周围有正常组织包围，影响了检 查效果，一般肿瘤直径达到2cm以上，才能被显示出来 。阴性显像的原理1占位 如肝癌占据了肝脏的一部分位置，该处无正常 肝组织存在因而当进行肝显
3、像时，该处不 能摄取肝显像剂而出现放射性缺损区。 白血病等髓内增生性病变使正常骨髓受到压挤 而功能受抑制，也可看成是一种占位，表现 为骨骼显像时全部或散在性骨髓不显影，这 对估计病灶、活检定位、观察疗效和发现残 留病灶十分有用。2血流受阻肿瘤可压迫或浸润邻近血管而使该血管的灌 注区下降甚至消失，用血流灌注显像可以显 示。如中心性肺癌，无论用何种方法显示其 本身影像可以不是很大，但在其邻近区有大 片放射性减低成缺损区，这对于了解肺癌浸 润范围十分有用，有助于决定治疗方案。放 疗或化疗后的疗效常首先表现在上述血流异 常的好转。3 淋巴流受阻肿瘤可以直接压迫淋巴管道或由于淋 巴转移癌细胞阻塞淋巴管道
4、而使正常的 淋巴流受阻，表现为淋巴显像时该淋巴 链影像中断或完全不显影。这对肿瘤分 期和放疗布野都十分重要。4其它管道受阻典型的例子是宫颈癌可以很早就浸润 同侧输尿管邻近组织而使该侧尿路引流 不畅肾图检查和肾动态显像可以如实 显示出这种引流不畅，对病灶浸润范围 的估计很有价值.肿瘤阳性显象利用标记的亲癌化合物，通过肿瘤自身的代谢，或利用标 记抗体与肿瘤细胞膜上的抗原相结合，使肿瘤部位的放射性核素高于正常组织，病灶部呈现“热区”，称之为肿 瘤阳性显象，如分化好的滤泡性甲状腺癌，有代谢和 浓集131I的能力。标记CEA单克隆抗体，可显示结肠癌 病灶。如阳性显象剂特异性好，病灶部吸收高，1.5cm
5、的病灶能被显示，应用SPECT断层对阳性病灶的诊断效 果更好。阳性显像的原理1.血流特点例如进行肝血流灌注显像常可通过显示肝癌 的肝动脉灌注特点并血流丰富的特点而显示 出瘤体，可以与以肝门静脉灌注为主或动脉 灌注量较低的良性肿瘤相鉴别。脑瘤术后或 放疗后复发病灶经常血流增加，故rCBF显像 皆显示阳性，可以此与rCBF不丰富的瘢痕和 水肿等相鉴别。2血脑屏障破坏脑瘤使局部血脑屏障破坏导致一些不 能进入正常脑组织的显像剂可以进入该 处而显像。但炎症和梗塞灶等也可有类 似情况，需结合临床判断结果。3细胞生物化学和代谢特点 尽管原因尚未完全清楚，恶性肿瘤可以较正常组 织摄取更多的67Ga枸橼酸盐,
6、201T1Cl，99mTc -MIBI， 99mTc-(v)DMSA， 99mTc-葡庚糖和 等显像剂而显影。放射性聚集的程度一般可反映 肿瘤的恶性程度，并可用以观察疗效和复发。这 些显像剂都属广谱肿瘤显像剂，对肿瘤定性缺乏 特异性。67Ga显像应用最广，201Tl在功能性甲 状腺癌转移灶中的聚集与TSH水平无关 ，故不需在检查前停服甲状腺药物等， 较用131I探测方便。骨肿瘤摄取201Tl或 99mTc-MIBI在估计疗效方面比99mTc- MDP骨显像更为灵敏。99mTc-(v)DMSA制备简便、价廉是一有实用价值的肿瘤显像剂。 有人认为 99mTc葡庚糖在肿瘤中的浓集与其结构类似葡萄糖有
7、关，作为能源物质而被代 谢活跃的肿瘤细胞摄取。4组织结构异常如肝细胞肝癌和肝腺瘤(癌)的瘤细胞分化较好 ，可以摄取少量肝胆显像剂(如99mTc-PMT， 99mTc- EHIDA等)，但癌细胞内无胆小管或有胆小管而不与正常胆道系统相通，故摄入的显 像剂不能排出，当正常肝脏排出了显像剂后只 剩下积聚在肿瘤处的显像剂仍使之显影。肝细 胞癌骨转移灶也可呈阳性表现.5特殊抗原基于抗原抗体免疫反应的放射性核素显像称 为放射免疫显像 (Radioimmunoimaging,RII)，不仅可以 用于良性疾病的诊断(如心肌梗死、静脉血栓 形成、炎症等)，也可用于肿瘤显橡，有很高 的特异性，是当今核医学的热点之
8、一。肿瘤 RII的成功有可能引导肿瘤内照射治疗的发展 .6受体结合如131I-MIBG可以显示分泌儿茶酚胺的 多种神经内分泌肿瘤影像，如嗜铬细胞 瘤及其转移灶、神经母细胞瘤及其转移 灶、副神经节瘤、甲状腺髓样癌、多发 性粘膜神经瘤、类癌等。显像原理可能是131I-MIBG可以与肾上腺 素能受体相结合，称之为受体显像。 正常人的肾上腺素能受体主要位于肾上 腺，肾上腺可以显影，但只有少数显影 明显。正常心肌也可轻度显影，心肌肥 厚时显影明显。 131I-MIBG对上述一些 恶性肿瘤的亲和力还可用以治疗。7分化良好具有正常功能典型的例子是部分甲状腺滤泡状癌和 乳头状癌，具有一定的摄取131I功能，
9、故可由131I显影用以查找转移灶并进行 治疗。8成骨反应骨转移瘤一旦发生，一方面局部血流立即增 加，一方面局部骨组织受到转移瘤的刺激或 破坏而产生反应性的成骨过程，这两种情况 皆可使骨显像剂在局部明显聚集而显影。这 些过程发生在很早期，故骨显像可以较x线检 查提前36个月作出骨转移的诊断，是现在 最常用和有效的核医学检查方法之一。肿瘤显像剂的给药途径(一)静脉注射静脉注射是给药的常规途径 (二)快速“弹丸”注射通过血运和肿瘤的摄取后， 以 显示肿瘤的大小和部位。 为检查肿瘤供血状况，采用“弹丸”注射法 ，取体积小于1ml的示踪剂，做快速注 射，每13s摄片1帧，动态记录肿瘤血 供状况，实为放射
10、性核素肿瘤部位的血 管造影。它能反应肿瘤血管是否丰富， 对判定良恶性肿瘤预测和化疗给药的效 果有较大的参考价值。(三)选择性动脉插管往往是在化疗动脉插管后，从导管注入 放射性核素，以了解肿瘤部位血液供应 状况，估计化疗效果，或通过动脉注射 放射性药物，用于导向治疗。(四)淋巴途径注入根据肿瘤部位所在的淋巴管引流规律， 从皮下注入放射性胶体，可显示该部位 淋巴引流分布的状态，受肿瘤侵犯的淋 巴结常呈缺损影。因此，被转移的淋巴 结为阴性显象。近年来，推荐用标记抗体，从双足踝 间皮下注射，可同时显示转移淋巴结和 盆腔原发性肿瘤。 放射性核素淋巴结造 影，简便，易行。其缺点是因受Y照相 机固有分辨串的
11、限制，显示的图象常为 一组淋巴结，而x线碘油等淋巴造影可 反映单个淋巴结受累状况。(五)脊髓腔途径给药 行腰椎穿刺，将标记药物注入脊髓腔， 随脑脊液循环，可显示脊髓腔被肿瘤压 迫的平面和受阻的状态。 肿瘤显像剂的类型和肿瘤代谢有关的放射性化合物 放射性金属化合物 放射性核素标记的抗肿瘤药物 放射性核素标记的抗体 和受体结合的放射性核索标记化合物常用放射性药物及临床应用显像剂可用于显像的肿瘤67Ga枸橼橼酸201Tl,99mTc-MIBI99mTc(v)-DMSA99mTc-GH131I-MIBG放射性标记单标记单 克隆抗体淋巴瘤，恶性黑色素瘤，肺癌，肝细胞癌，脑瘤 。头颈 部肿瘤，精原细胞癌等
12、。甲状腺滤泡状癌及转移。甲状腺髓样癌，乳腺癌 ，肺癌，软组织 肉瘤，骨瘤。软组织肿 瘤，甲状腺髓样癌，头颈 部肿瘤，前列 腺癌骨转移，成骨肉瘤 骨转移。肺癌，脑瘤，肝癌。嗜铬细 胞瘤 及转移灶。相对应 的各种肿瘤。201T l 和 99mTc-MIBI显像201Tl的生物特性类似钾离子，在肿瘤细胞膜上Na-K-ATP酶的主动转运下进入细胞。 201Tl是周期表上 A族元素，具有增强细胞通透性、提高Na-K-ATP 酶活性的作用，肿瘤细胞中K的含量高，故对201Tl的摄取量增加。99mTc-MIBI 为亲脂分子，临床特性类似201Tl ，但被细胞摄取的机制则完全不同。带正电荷的MIBI与带负电荷
13、的线粒体内膜之间的电位差促使MIBI进入细胞，其中90进入线粒体。临床上，肿瘤积聚MIBI的时间较短，推测被一 个主动转运系统清除或分泌所致。一种与肿 瘤多药抗药性有关，存在于细胞膜上的P糖蛋 白能将MIBI主动清除出细胞。因此MIBI在 肿瘤内的积聚取决于影响摄取与清除等多种 因素，属非特异性显像剂。适应证(一)乳腺肿块 1x线乳腺摄片及超声等检查结果 不能确定时的肿块定性。 2高危人群的乳癌筛检。 3乳癌辅助分期。 (二)甲状腺肿瘤 1CT造影检查后或甲状腺激素服用者的甲状 腺肿块检查。 2功能自主性腺瘤的鉴别诊断。 3甲状腺癌术后复发诊断。 4分化或末分化癌转移灶定位。 5甲状腺髓样癌病
14、灶的定位。 6分化型癌131I治疗后随访、疗效评估。 7胸骨后肿块的定性。(三)脑部肿瘤1鉴别良恶性，判断恶性程度。2疗效评估，诊断残留、复发。(四)肺部肿瘤1肺癌多药抗药性研究；2肺部肿块辅助定性。(五)甲状旁腺肿瘤诊断和定位(六)多发性骨髓瘤病灶辅助定位三 显像剂201T1半衰期为73h，通过电子俘获 衰变发射135、167keV的Y射线衰变 子体汞(Hg)，1974年发现除可用于心 肌显像外可能对肿瘤定位有用，1976 年有人在心肌显像时首次发现能显示肺 部肿瘤。此后， 201T1就被用于多种肿瘤显像。 1988年Sehwei等人在对肺癌、乳癌及 纵隔淋巴瘤研究中，发现肿瘤高峰摄取 时间
15、为820min。一般成人用量为 111MBq(3mCi)。由于201T1为加速器 生产，费用昂贵。在临床应用受限。99mTcMIBl肿瘤显像的特性类似201T1，而且图像质量好、费用较低，在肿瘤应用中可取代加201T1。一般用量740一1110MBq(2030mCi)，肘静脉注射时，如需观察腋窝、锁骨上下、肺和乳腺的上部，必须在健侧注射，然后再用20ml生理盐水进一步冲洗。显像方法除乳腺肿瘤外，一般均在静脉注射10min后进行，24h后作延迟显像，方法与各系统脏器检查法类似。(1) 一般进行平面静态显像，注射后 23min 内即可采集。先让患者俯卧在特 殊的检查台上，两个乳房下垂在台子两侧 ，
16、中间有放射性屏蔽，探头尽量贴近乳房 外侧面，进行两个侧位的采集。99mTcMIBl乳腺肿瘤显像方法：没有台子时，可让患者俯卧在检查 床的边缘(注意安全)，对自然下垂在床 外的乳房进行侧位采集，同时对侧乳房 应紧压在身体下以减少对检查侧的放射 性干扰。然后取仰卧位、两臂上举进行 前位采集(此时肺部本底减退)。每个体位采集10min即可。如果不进行侧 位采集，则有时间在仰卧位时进行双侧 乳房的前斜和后斜位采集。不必进行仰 卧位的侧位采集。如果使用三探头系统 ，患者取仰卧位，同时采集一个前位、 两个后斜位，必要时再同时得一个后位 、两个前斜位，采集时间明显缩短。(2)SPECT显像一般只能在仰卧位检查基础上进行，使用多探 头系统采集3045min才能获得足够计数。(3)置一放射性点源在乳头或肿块表面的中心 进行平面采集；对扪诊阴性但有阳性摄取的 病灶，应在皮肤表面留下标记便于超声或穿 刺证实。(4)动态延迟显像的意义和定量技术的 价值需要进一步研究，因为注射后l h肿
