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1、 一、前置胎盘： 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至 胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎 先露部，称为前置胎盘。如果发生在孕28周前 ，则称为胎盘前置状态。 前置胎盘是孕晚期严重并发症，亦是妊娠 晚期出血的常见原因之一。近年来其发生率有 上升趋势。(一）前置胎盘、胎盘前置状态的自然转归：B型 超声诊断前置胎盘时，必须注意妊娠周数。妊 娠早期胎盘前置较为常见，妊娠中期胎盘占据 子宫壁面积大，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口 机会较多；如妊娠晚期胎盘占据宫腔面积减少 到1/3或1/4。另外随着子宫下段形成及伸展， 增加胎盘边缘与宫颈内口的距离，而可改变胎 盘位置。故将妊娠中期B超检查发现胎盘前
2、置者 ，不宜诊断为前置胎盘，则称为胎盘前置状态 。Muatafa等发现孕周胎盘边缘盘边缘 达到或覆盖宫颈宫颈 内口的比例孕11-14周42%孕20-24周3.9%孕足月1.9%（二）前置胎盘分类根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进行分类。临床上均依据处理前最后一次检查结果来决定分类。 胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘接近但未 达到宫颈内口。二、胎盘植入 胎盘绒毛植入子宫肌层，甚至穿透子宫壁，致使胎 儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离，或孕中、晚期、产时 子宫穿孔破裂，引起致命性出血，多须以子宫切除挽救 生命。 前置胎盘与胎盘植入存在大致相同的病因，与剖宫 产、人工流产、引产、高龄等有关。创伤性内膜缺陷或 者原
3、发性蜕膜发育不全、萎缩，使底蜕膜部分或完全性 缺乏，血供不通，为获得足够的营养，一方面胎盘面积 扩张而延伸至子宫下段，甚至宫颈内口，形成前置胎盘 ；另一方面是前置胎盘附着于子宫下段，内膜薄弱，绒 毛增加侵入深度使之植入肌层，形成胎盘植入。 有研究报道有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘并发胎 盘植入的风险高达11%-24%。胎盘植入与剖宫产有关剖宫产宫产 次数胎盘盘植入发发生率（%）0次剖宫产宫产 史3.31次剖宫产宫产 史242次剖宫产宫产 史473次及以上剖宫产宫产 史67三、诊断 目前仍缺乏确切的产前诊断依据，因胎盘或绒毛植入过程中孕妇无任何临床症状，诊断仍较困难。随着产前保健对高风险孕妇的重视
4、及辅助检查水平的提高，近50%的胎盘植入患者在产前被发现。（一）临床表现前置胎盘典型症状是妊娠晚期或临产后无诱因、无痛 性、反复阴道流血。其原因是在子宫下段形成过程中，附 着于该处的胎盘由于不能相应地延伸而剥离，致使血窦破 裂出血。阴道流血迟早、反复发生次数、出血量多少与前 置胎盘类型相关。 腹部检查：子宫软、轮廓清楚，无压痛，大小与孕周 相符，胎先露高浮，并易发胎位异常。可在耻骨联合上方 听到胎盘杂音。（二）辅助检查 1、血清学检查 可作为筛查方法。 （1）孕妇血清甲胎蛋白（AFP）检测 胎盘植入使胎 儿血中AFP直接进入母血，故使母血清中AFP明显 升高。当排除其他情况下应考虑胎盘植入。
5、（2）孕妇血清肌酸激酶（CK）检测 胎盘植入时 由于滋养细胞侵入子宫肌层并破坏平滑肌细胞，从 而使CK释放入母血。瘢痕子宫妊娠或前置胎盘的孕 妇血清CK升高应考虑胎盘植入。2、影像学检查 应用超声波及核磁共振检查，大多 数胎盘附着异常可得到确诊。 （1）彩色多普勒 能够发现整个胎盘与子宫肌层间 以及子宫浆膜层与膀胱间的血管分布情况，还可 发现肌层丰富的血管网络和静脉池。因此，瘢痕 子宫妊娠时，采用彩色多普勒超声是诊断胎盘植 入的常用辅助手段。（2）核磁共振成像（MRI）组织分辨率高，对血流敏感，能够清楚 观察胎盘的情况。胎盘植入征象：上述征象虽不能明确诊断，但高度怀疑胎盘植入。大多数文献报道，
6、 彩超诊断胎盘植入的特异度及敏感度85%，阴道超声优于腹部超声。 如检查结果可疑时可考虑行MRI检查。3、产时检查胎儿娩出后胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现 胎盘部分或全部与子宫壁相连，剥离困难。剥离后见 到部分胎盘组织植入到子宫肌层内。 4、病理学检查病理学检查不仅是胎盘植入的确诊方法，还可判 定植入性胎盘的类型。植入性胎盘的病理检查主要表 现为：可见绒毛与肌层间蜕膜发育不良或无蜕膜，绒 毛与肌层直接接触，或深入肌层，或穿透浆膜。 四、治疗瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入的临床处理非常棘手。分娩时机和分娩方式显得尤为重要。应根据阴道出 血量、孕周、期待治疗的效果等综合做出决定。如果 分娩前已经怀疑瘢
7、痕子宫妊娠合并胎盘植入，应当评 估所在医院是否能够处理，否则应将孕妇及时转院。（一）期待疗法适用于妊娠36周、胎儿体重2300g、胎儿 存活、子宫壁厚、阴道出血量不多及子宫无活动 性出血，一般情况良好、无需紧急分娩的患者。在保证孕妇安全的前提下积极治疗，尽量延 长孕周以提高新生儿存活率，降低新生儿病率。（二）终止妊娠指征（1）一旦发生严重出血而危及孕妇生命安全时，无论孕 周多少均应考虑终止妊娠。 （2）若妊娠晚期反复多次少量阴道出血，应抓紧时间促 进胎肺成熟。与患者和家属沟通，妊娠34-35周左右终 止妊娠。 （3）若孕期没有阴道出血，超过妊娠36-38周后，胎儿已 经成熟，此时可入院进行充分
8、术前准备，择期行剖宫产 。择期行剖宫产较继续期待治疗（可能发生大出血需 急诊手术）是更合适的选择。瘢痕子宫妊娠合并胎盘植 入，孕周不宜超过40周。首选剖宫产，并做好充分的术前准备 ，包括人员和物质准备，指定有经验的手 术医生，做好医患沟通，术前超声确定胎 盘的附着位置，积极纠正贫血和休克，充 足备血。 (1)建立良好的静脉通道，选择适宜的麻醉 方法。（三）分娩方式选择(2)切口的选择子宫切口的选择应根据胎盘附着的位置而定。无论 选择哪种切口，均应尽量避开胎盘。如胎盘附着于子宫下段后壁，选择子宫下段横切口；如胎盘附着于侧壁，可选择偏向对侧的下段横切口；如胎盘附着于下段的前壁，亦可做子宫下段横切口
9、，切 口位置位于前次切口瘢痕上方，切口子宫肌壁，迅速胎盘 打洞后破膜，快速娩出胎儿。如见血管怒张，做子宫切口 时应尽量避开，或可选择子宫体部或子宫下段纵切口。(3)止血：胎儿娩出后，可联合应用缩宫素、米索前列 醇、卡孕栓等加强宫缩。 （四）胎盘植入处理：胎盘不剥离或徒手剥离部分或全部不 能剥离，胎盘植入诊断明确，处理方案包括两种：根治性 手术、保守性手术。 1.根治性手术：在剖宫产术中如出现大量出血，在输血抢救 休克的同时行子宫次全或全子宫切除术，迅速结扎止血。 但应掌握指征： (1)胎盘植入面积大，子宫壁薄，子宫收缩差，短时间内出 血量多。 (2)胎盘植入在原切口瘢痕，数分钟止血2000ml
10、者应果断 进行子宫切除术。(3)对于保守治疗失败者，应及时行子宫切除术。 (4)合并前置胎盘，宫颈局部出血不止者行全子宫切除术。 (5)术前已明确为穿透性胎盘，且无生育要求者，应做好充 分的术前准备和术中切除子宫准备，择期行剖宫产术。避 免致命性大出血发生的同时又可降低子宫切除率，在一定 程度上尽量保留生育能力。 2.保守性手术治疗：只能在产妇生命体征稳定时进行。 (1)可局部切除植入的胎盘组织，用可吸收线8字缝扎开 放的血窦，缝扎可经宫腔的缝合，也可在子宫的浆膜 面缝合对应位置的子宫浆肌层。 (2)切除植入的胎盘组织后，创面常止血困难，填塞宫 纱可起到良好的止血效果，纱布必须填紧不留空隙，
11、24-48h取出。(3)B-lynch缝合：经典的B-lynch缝合可用于前置胎盘 导致的产后出血，目的是加强子宫收缩，闭合胎盘剥 离面的开放血管。如果采用低位B-lynch缝合，缝合前 分离下推膀胱反折腹膜，将子宫切口下缘的缝合进针 和出针点再下移2-3cm,这样对前置胎盘剥离面止血效 果会更好些。 (4)活动性出血明显，采用上述方法不能良好止血时， 可行子宫动脉下行支、上行支或髂内动脉结扎。 (5)髂内动脉栓塞：注入直径2-3mm的明胶海绵颗粒栓塞 双侧髂内动脉，留于原位的胎盘组织坏死、脱落、吸 收，栓塞剂可于23周后吸收，血管复通，亦可用选 择性子宫动脉栓塞的方法来减少术中出血。由于盆腔
12、 有丰富的侧支循环，动脉栓塞可能失败。（五）药物治疗 术中见胎盘植入面积小，没有活动性出 血，可将植入部分的胎盘留于原位，术后行药物治疗。 （1）氨甲喋呤（MTX）抗叶酸类药物，抑制滋养细胞增生 ，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。 MTX 1mg/kg，静滴，隔日1次，共4-6次； MTX 20mg 肌注，1次/天，连续5-7天为一个疗程。 如胎盘植入面积小，剖宫产术中直视下局部注射MTX 20 -30mg，同时给予加强宫缩和预防感染，此法见效快， 全身毒性小，对正常组织无损伤，短期内可恢复母乳喂 养。（2）5-氟尿嘧啶（5-FU）抗代谢类药物术中局部注射5-FU 250-300mg。或
13、在B超引导下 局部注射。（3）米非司酮 能抑制滋养细胞增殖，诱导和促进其凋 亡，是绒毛组织变性、坏死、吸收，还能刺激子宫蜕膜 细胞和间质细胞合成前列腺素（PGS），并提高子宫对 PGS的敏感性，加强宫缩，减少出血。 用法：米非司酮 50mg 2次/天，口服，根据随访血HCG水 平和超声情况来决定用药的时间和剂量。保守治疗的最大问题在于随时可能发生致命性大出 血或继发严重的感染。因此，对于高危患者应进行充分 的术前讨论、评估可能的风险。保守疗的结局包括：残 留胎盘组织吸收、自行排出、清宫术或钳夹术、保守治 疗失败而急诊行子宫切除术。相对于等待胎盘组织吸收 或自行排除，清宫术可以缩短病程，减少感染
14、或大出血 的风险。清宫术时机的选择主要视血HCG下降水平和超 声显示胎盘级周边有无血流。应用超声及核磁共振检查，大多数胎盘附着异常可以 在产前得到确诊。 B超检查：超声安全、准确且无创，可清楚地显示胎 盘、子宫壁、胎先露和宫颈的位置，是评价胎盘状况 的理想工具，目前临床上用于评估胎盘的超声检查包 括经阴道超声检查（TVS）和腹部超声检查（TAS） 。TVS是评估胎盘状况的金标准，其准确性优于TAS 。 近年来随着研究的深入，发现通过TVS能准确测量胎 盘边缘与宫颈内口的距离，预测分娩时产前出血的发 生概率及终止妊娠的方式。Oppenheimer等提出：在孕36w后根据TVS测定胎盘边缘和宫颈内
15、口的距离对前置 胎盘进行分类的设想：该分类依赖于准确的TVS检查，对于前置胎盘处理方 案的制定具有重要的指导意义。(1)胎盘边缘盘边缘 -宫颈宫颈 内口20mm，不需要剖宫产宫产 。(2)胎盘边缘盘边缘 -宫颈宫颈 内口11-20mm，分娩时发时发 生产产前出血和需要剖宫宫 产终产终 止妊娠的机会都比较较小。(3)胎盘边缘盘边缘 -宫颈宫颈 内口0-10mm，分娩时发时发 生产产前出血和需要剖宫产宫产 终终止妊娠的机会都比较较大。(4)胎盘盘覆盖宫颈宫颈 内口，需要剖宫产终宫产终 止妊娠。TVS也是产前诊断胎盘植入的重要工具。在孕18周前，TVS就可诊断出胎盘植入。胎盘植 入超声诊断标准：循症
16、医学研究表明，TVS不增加阴 道流血的风险，TVS可以安全地用于前置胎盘的诊断 。 磁共振成像（MRI）MRI不会对胎儿造成危害，在孕中期以后只要有 医学指征，可用于对胎儿或胎盘的检查。其检查结果 客观、软组织显示高清晰，对诊断前置胎盘和胎盘植 入有一定价值。如TVS检查有疑义可考虑做MRI。胎盘位置上升的可能机制1.由于子宫下段或宫颈内口推磨血管形成不良，附着于 该处的叶状绒毛膜逐步退化，因此胎盘前置部分消失。 而附着于子宫体部的绒毛膜由于血供丰富则生长迅速而 形成附着于体部的胎盘。2.随着孕周数增加，子宫下段延伸，致使胎盘位置发生 变化而远离宫颈内口。 胎盘前置状态的消失与否取决于胎盘位置。孕18-23周时，胎盘边缘刚达到宫颈内口但未覆盖 宫颈内口，孕足月时诊断前置胎盘的可能性为0； 如果胎盘覆盖子宫内口1.5cm，到足月时就可能 为前置胎盘；如果胎盘覆盖子宫内口2.5cm，足 月时诊断前
