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1、抗菌抗菌抗菌抗菌药物管理的药物管理的药物管理的药物管理的持续持续持续持续改进改进改进改进追踪会FOCUS-PDCAFOCUS-PDCAPDCA循环F 发现需要改进问题 O 成立质量改进小组 C 明确现行流程和规范 U 分析现状原因 S 选择改进流程的方案 P 制定行动计划和数据监测计划 D 实施阶段 C 检查改进结果 A 处理，巩固改进成果或寻找进一步改进空间发现的问题 部分住院患者抗菌药物使用指征不明确 I类切口手术抗菌药物预防使用率高 使用限制性抗菌药病原学送检率不达标 门急诊输液患者抗菌药物使用率高、品种单一 门诊抗菌药物处方不合格率高第一阶段F 发现需要改进问题随机抽查2015年4-6
2、月使用抗菌药物病例100份， 其中存在问题的病例48例随机抽查2015年4-6月I类切口手术使用抗菌药物病例100份 其中存在问题的共33份51%49%门急诊静脉输液患者中使用抗菌药物比例门急诊抽取2015年第二季度静脉输液处方4521张，使用抗菌药物2300张， 未使用抗菌药物2221非限制性 抗菌药物 109例， 43.9%限制性抗 菌药物 76例， 30.6%二联用药 63例， 25.4%发现的问题 部分住院患者抗菌药物使用指征不明确 I类切口手术抗菌药物预防使用率高 使用限制性抗菌药病原学送检率不达标 门急诊输液患者抗菌药物使用率高、品种单一 门诊抗菌药物处方不合格率高第二阶段O 成立
3、质量改进小组组长：组长：副组长副组长成员：成员：王祉武周毅 张镇源 谢欧 、 王亚非、俞志斌、 刘奕、聂增 新、卢志军、 何平、马亮、刘吉、袁论轶CQI小组医务医务科科药剂科药剂科质控科质控科院感科院感科负责抗菌药物合理应用的具体管理工作。培训、指 导、监管临床医生合理使用抗菌药物。负责医院抗菌药品品种的遴选、采购和申请，通过处 方点评，评价临床选用的品种及给药方案是否正确、 合理，提出初步意见。负责终末病历评价，对抗菌药物合理应用监管、评价。明确职责信息科信息科检验科检验科监查室监查室多重耐药的防控措施的监管。积极配合各科室统计和管理工作，协助各科室及时完成每月抗菌药物应用指标的数据统计工作
4、。加强临床微生物检测和细菌耐药监测。配合职能部门对终末病历的抽取，保证抽样公平公 正。护理部护理部强化护理人员在执行抗菌药物治疗时的液体配置、储 存、使用剂量和方法时的规范操作。规范病原学送检 标本的采集、运送。第三阶段C明确现行流程和规范1、目前我院抗菌药物领导小组管理与药事 管理委员会一并开会。 2、抗菌药物使用监控工作由药剂科负责。第四阶段U分析现状原因门急诊输 液患者抗 菌药物使 用率高医患关系紧张环境门急诊量大，医 生接诊时间短患者观念陈旧信息系统对抗菌药 物使用监管支持力 度不够相关制度知 晓率低医生过于依赖 使用抗生素不合理抗菌药 处方的处罚条 例不够细化人员培训力 度不足政策和
5、制度医院没有规定门诊不 得使用限制性抗菌药自律不够职能部门职责 不明确未实行付费前 处方审核信息技术药师审方功 能不完善流程药师监 管不足鱼骨图治标问题过渡问题治本问题培训力度不够 处罚不力 医患沟通不足 自律不够二联用药 单一品种信息系统不支持 职能部分分工不明确第五阶段S选择改进流程的方案1、各部门科室10月12日已完成管理科室部门内容分工。 2、10月13日-10月20日完成制订门急诊输液治疗使用抗 菌药物管理规定和奖惩措施。制定绩效向门急诊医务人 员倾斜政策。 3、11月20日举办讲座，对重点科室、重点医师进行抗菌 药物合理使用知识再培训与考核。 4、11月、12月分别召开抗菌药物临床
6、应用管理小组例 会。 5、12月召开抗菌药物合理用药典型案例质量点评会。 6、要求科主任加强对科室抗菌药使用的监管，特别是重 点科室、重点医师的管理，与绩效挂钩。 7、加强医务人员医德医风教育。医务科改进措施1. 加强与信息科的沟通，向医院申请，尽快购买医院处方审方软件；2. 在1个月内对门急诊药房的工作人员及时进行调整，增加门急诊药房的人数，加强对门急诊药房人员的抗菌药物的专业培训，提高药学专业技术人员的专业水平，提升门急诊药学技术人员对抗菌药物的监管能力；3. 协助医务科，在2个月内完成全院性培训，培训次数不少于2次，同时组织临床药师针对目标科室(如ICU、呼吸内科、门急诊、肝胆外科、胃肠
7、外科等)进行培训。药剂科改进措施改进措施：1、弹性排班增加上门诊医师的人次，利用门诊的信息系统 增加预约挂号，分流部分病人，缓解就诊压力。让医师有 更多时间考虑合理用药。2、医师要加强自身的业务学习，深刻理解抗生素合理使用 的重要性。同时加强医患沟通。增进理解。3、利用一切宣传手段加强宣传教育：如报纸、电视、网 络、院内宣传等，让群众了解滥用抗生素的危害性，改变 观念。加强医患沟通，取得信任。门急诊整改措施信息科改进措施1、2015年10月7日上线了抗菌药物的管理控制软件，目前对全部抗菌药物及全院医生权限的维护工作已经由药 剂科完成，并将抗菌药物管理控制软件应用在临床。 2、预计在2015年1
8、1月对全院医生抗菌药物使用做报表统计，并将报表报职能科室做参考。 3、预计在三个月之内根据现有软件的功能，针对抗菌药物使用过程中产生的问题，根据临床诊断结果维护抗菌 药物的实际使用方式，控制药物的使用剂量。 4、配合职能科室提出的问题与软件供应商沟通，进一步完善信息系统的功能，或引进更高效的管理软件。问题一： 医生过于依赖抗生素 在不少医生心目中，把抗生素当做“保险药”、“安慰剂”，在病因诊断 不明确或治疗效果不理想的前提下，认为只要用了抗菌药物就保险了。其 中体现了两种情况，1.相关知识水平不够；2.患者期望值高，对医生有一定 心理压力。整改措施： 1.制定本科业务学习计划，三个月内针对我科
9、诊疗规范、抗生素的合理使用 等再次培训并考核，提高医生自身的业务水平； 2.敦促上级医师加强对一线医生进行用药指导，督查； 3、并对临床医生的沟通能力进行指导、培训。 问题二： 相关制度知晓率低1、医生日常工作繁忙，劳累，无暇对其他知识学习或有排斥情绪； 2、医生对相关制度重要性认识不足； 3、职能部门对制度知晓程度无考核。整改措施： 一个月之内对我科医师对相关制度学习、培训、考核；临床医师改进措施法 环料 机人测医生用药前未送检患者不配合对病原菌送检意识 淡漠专业知识的缺 乏培养结果的阳性率低， 医生送检积极性低送检标本不合格率高标本采集困难培训次数少收费流程不便捷培养周期长多部门未联合监管使用限制性 抗菌药病原 学送检率不 达标 送检率达标相关规 定、奖惩执行不力检验人员检验 技术不规范护士标本采集操作不规范标本容器、培养皿质量差标本留取后转运、培养过程 中的环境影响信息系统不支持整改措施：1、科主任牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂 钩 2、护理小组组织对正确留取标本培训。 3、检验科针对阳性率低组织室内质控评价。 4、主动申请药剂科临床药学室进行使用抗菌药物微 生物样本送检专项检查。 5、质控科负责改进后资料、数据收集分析，形成书 面报告报医院质量与安全管理委员会。第六阶段P制定行动计划和数据监测计划第六阶段
