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1、腰椎间盘突出症简易读片广东省第二中医院 李宝国椎间盘基础知识u椎间盘的构成:u上、下软骨板u髓核u纤维环一、熟悉解剖结构u腱鞘囊、又叫做硬膜囊(Thecal Sac)u发出神经根(Exiting Spinal Nerve Roots(L5) u过往神经根(Traversing Spinal Nerve Roots(S1) u我们观察下图,关键的要看: 髓核 后纵韧带 后纤维 环 小关节 u这几个结构中的任何一个出现问题都都可以导致腰痛以 及下肢疼痛(坐骨神经痛)。 要看清到底哪里受压,被 什么压迫着,u正确的方法是看其MRI/CT的轴状面图(从上往下看) 。而从矢状面图(从侧面看)上只能大概地
2、看出是否存 在压迫、膨出或突出。 轴位解剖结构图腰椎定位图二、学会利用定位图u定位图就象路线图一样告诉我们腰椎每个扫描层的具体 扫描部位,这张定位图从矢状面观标出了腰部脊柱的 20个MRI切片层。每个数字代表一个通过该平面所拍 的MRI图像。这张片子中的图像层只涵盖了L3, L4, 及 L5三节。 u例如,层11 (标为红色的第10层上的一层)正好穿过 L4椎间盘。如果你L4椎间盘有问题,就看此层图像。 图层18信息也非常有用,它对应着L3椎间盘。所以, 如果你现在再去看磁共振或者腰椎CT片子,就已经学 会了怎样通过“定位图”找到它。u在许多MRI片上,每个大的图像都附上一个小的定位图 ,这就
3、使我们很容易知道正在看的哪个椎间盘。 学会看腰椎MRI/CT轴状面观 分析图一、二u图(一)及图(二)是L5椎间盘的轴状面观。 此病人虽有中等程 度的腰椎间盘退变(在片子上看到黑色的椎间盘)和小的非压迫性 4mm的中央型椎间盘突出,但他却有一个很大的“中央管”,可以 很好地表现轴向核磁共振解剖。椎间盘的髓核在这两个图像中看不 到,一是因为椎间盘脱水太严重,不能将纤维环及髓核区分开,u另外这些图像为T1加权象(更高分辨率),所以不能将含水多的 髓核与较干燥的纤维环区分开。但在一个正常的,非退化性椎间盘 T2加权像上,很容易看清髓核区及纤椎环区T2加权图像(见图三 )。u “后部神经结构”包括过往
4、神经根(Traversing Nerve Roots )、硬膜囊(Thecal Sac)及发出神经根(Exiting Nerve Roots)。u发出神经根位于椎间孔(看图中IVF粉红色区)内,在此图像中看 不到。如果你发挥点想象力,你可以在图中找到一个象“米老鼠”样 的图像,硬膜囊是米老鼠的头,两个过往神经根是米老鼠的耳朵。u重复一下,虽然此椎间盘有4mm的突出,但此病人的过往神经根 S1和突出物之间没有接触。 大部分情况下,椎间盘突出物或疤痕 组织将遮挡住其中的一个过往神经根(米老鼠耳朵),这通常是神 经根受压的象征。 分析图三分析图三u图(三)是另一个健康的45岁男性的L4椎间盘的轴状
5、面观。 现在我们可以区分开髓核区及周围的纤椎环区。u注意,在此平面将看不到“米老鼠”。另外请注意靠近 L5神经根的椎间盘后缘的凹度,这是正常健康椎间盘的 象征。L4发出神经根更靠侧方一点。这就不难理解为什 么如果有大的椎间盘突出或椎管狭窄,发出神经根L4及 过往神经根L5将同时受压。 u在此图中,可清楚地看到悬挂在硬膜囊内的细小的神经 根(L5神经根及S1神经根),它们以不完全有绪地状 态排列着。 注意,神经孔是很开阔的(浅黄色区),表 明没有因邻近椎间关节问题形成在的椎管狭窄。uT2加权象对于察看退化性椎间盘病是最好的,因为T2 像将富含水份的结构表现为亮白色, 含水少的区域表现 为黑色。
6、四、学会看腰椎CT/MRI矢状面图 学会看腰椎CT/MRI矢状面图u图(四)是脊柱腰区的侧视图,或称矢状面图像。 u请注意此影像是介于T2和T1之间,被称作质子密度像,对于判断 椎间盘突出是否穿破后纵韧带(PLL)是最好的图像。象T1像一 样,它用的是高磁性,所以细微部分表现得出奇地好。u先看其基本结构:位于椎体之间的椎间盘应是白色的(含水多)。 注意黑颜色(脱水的)的L5椎间盘(L5与骶骨之间的椎间盘), 这代表了中度到重度的退化性椎间盘病。u后纵韧带(PLL小蓝箭头)在图像中表现为沿着每个椎体及椎间盘 后缘垂直向下的黑线。尽管此病人有一个9mm的椎间盘(HNP) ,骨质有一定的翘起,在椎间
7、盘平面以上可见髓核物,但后纵韧带 仍然包容着突出的髓核物而没有游离出。这种情况在学术上被称作 一个大的包容性椎间盘突出。 u硬膜囊(红星)表现为“超白色”结构,填充在椎体后方的中央椎管 内。此囊袋内有可自由浮动的由运动神经纤椎及感觉神经纤维共同 组成的脊神经根(马尾)。 u黄韧带(绿星)位于每个椎骨之间,增强脊柱的稳定性。此结构可 变大或增厚,助长年长者易患的中央型椎管狭窄的形成。 五、找腰间盘突出区硬膜外腔前区 前硬膜外腔的不同区域 u现在让我们用一些CT轴状面图来学习前硬膜外腔的不 同区域,腰椎间盘突出就发生在此部位。如果你曾经读 过核磁共振报告,有些术语听起来可能很熟悉,因为这 些区域常
8、被放射科医师用来描述椎间盘突出的具体位置 。 u蓝色区域:这里是“中央区”,紧靠椎间盘后方并环抱硬 膜囊前方。因为后纵韧带在此区最厚,椎间盘突出在此 区通常不是轻微偏左就是偏右。 u粉色区域:这里是“旁中央区”或称侧隐窝,位于中央区 紧外侧。因为此区的后纵韧带不象中央区那样厚,故常 在此区出现椎间盘突出。事实上,这是椎间盘突出发生 的头号位置。常常看到过往神经根在此区被突出的椎间 盘接触到、被移位和被压迫。(请记住,发生在侧隐窝 的L5椎间盘突出压迫的是过往神经根S1,而不是位于 椎间孔的发出神经根L5) 前硬膜外腔的不同区域u绿色区域:这里是“椎间孔内区”,也叫作“关节下区”, 位于椎间孔内
9、。椎间盘突出到此区或更外方是很少见的 。事实上只有5% 到10%的椎间盘突出发生在此区或 更外侧。当盘突出确实发生在此区时,对病人来说通常 是必较麻烦的。这是因为具有超精细神经结构的“背根 节”(DRG) 位于此区。对于背根节的任何压迫将导致 严重的坐骨神经痛及神经元损伤。u 黄色区域:这里是“椎间孔外区”,位于椎间孔紧外侧 。同样是椎间盘突出罕见的发生区,但如果发生,则对 于病人及医生都感棘手。此区的椎间盘突出还可刺激“ 交感神经系统”导致下肢反射性交感神经萎缩症(RSD )样症状。 六、观察轴状面CT脊髓造影 CT脊髓造影u现在让我们看一些CT脊髓造影。 图(六 )的是来自紧靠L5椎间盘上
10、,椎体下的 一层(记住不管是CT还是MRI都是穿过 脊柱不同平面的薄切片)。因为此层是椎 间盘水平面上的一层,故只能看到后部神 经结构而不能看到椎间盘本身。u 注意,亮白色的环状突起(未标明), 表示了椎体的外轮廓(图片上部)。u马尾(硬膜囊)完全被“白色”的造影剂 (做脊髓造影时注入)充填使得硬膜囊及 硬膜鞘都显示为亮白色。CT脊髓造影u因为造影剂只填充到背根节以下 的根鞘,L5 的背根节不能很好 显示。u每侧背根节的中央都划了一条黑 线。 还请注意椎间关节(倾斜的 黑色裂开),它就象骶骨上关节 突与L5下关节突之间的一个三明 治。CT脊髓造影CT脊髓造影u图(七)的CT片是来自上面图层的下
11、面,将椎 间盘的后部表现得相当地好。我们能可明白地 看到后部椎间盘既有膨出又有突向左侧过往神 经根S1的突出,所以遮挡(淹没)了S1神经根 (颜色不象右侧S1那样白)。 u现在环状突起后部画了一条线(白色细的笑脸 线)来说明病变椎间盘是怎样向外膨出的。任 何时侯,只要在椎体后部环状突起外看到有椎 间盘组织,就可认为此椎间盘有膨出。膨出的 椎间盘通常不会超过到毫米,在形状上是 同心性的或非焦性的。u CT脊髓造影u图中的椎间盘膨出是一个向外的袋状及偏心性 的形状,部分已经到了左侧“侧隐窝”。这个向 外的袋状物就是椎间盘损伤后的膨出物,使得 左侧S1神经根可能因为在此水平面受压不能正 常充入造影剂
12、而消失(淹没)。u你可能注意到在受影响的左侧S1神经根下方有 一个白色的,象地对空导弹的发射束。这是在 做脊髓造影后造影剂“意外”渗漏到了硬膜外腔 而形成的,而不是故意产生的一个半硬膜外造 影效果。 CT脊髓造影CT脊髓造影u同一张L5椎间盘影像,但没有标注 。u在没有辅助线及标注的情况下,试着 看一下,这是一个基部比凸起端大的 大基型突出。u 有一点要记住:CT脊髓造影查找的 是“填充缺陷”,它不是评价人体椎间 盘的最佳影像。核磁共振在显示椎间 盘细节方面要比其好得多。 ! CT脊髓造影u在CT脊髓造影片上(左侧), 如果椎间盘突出很大,它将使神 经根变黑,或消失。这是因为施 加在神经根上的
13、压迫使得造影剂 不能充填到神经,所以看不到亮 白色的神经根。这就意味着存在 问题9mm腰椎间盘突出MRI看片的实例 MRI实例分析u图(9)展示的是一个大的9mm的突出 (红星)的T1轴状面及矢状面图。 u突出物已经完全将右侧过往神经根S1( 图像左侧)遮盖掉(看不到),并将其挤 压到椎板(小绿箭头)。u在轴状面及矢状面图(蓝箭头与红五星之 间)可观察到硬膜囊有来自这个大的突出 的中重度压迫。 u此患者是一个24岁的年轻人,他已经避 免了手术,表现良好。注意看他的椎管要 比图10和11中年轻人的椎管小得多,大 的椎管要远比小椎管能容忍腰椎间盘突出 症。 MRI读片练习请按照提问练习u请运用前面
14、学到的知识,回答下面五个问 题: 1、说出图(十)MRI轴状面图中 各个数字所代表的结构u名称。 2、用正确的区域划分,说出腰椎 间盘突出的位置。 3、哪个神经根被椎间 盘的突出物代替了?u 4、此MRI图像是什么类型的?提示: T1、T2、或质子密度? 5、椎间盘突出 物接触到了哪两个组织结构? 正确答案1、按照数字顺序,图(十)中的标注分别是: (1) L5椎间盘 (2) 9mm椎间盘突出. (3) 左 侧S1神经根. (4) 硬膜囊. (5) 硬膜外腔. (6) 右侧椎板 (7) 棘 突 (8) 左侧椎间关节 。2、是一个9mm大的位于右侧侧隐窝的非包容 性右侧旁的中央型椎间盘突出。3、右侧S1神经根。4、T1加权像5、右侧S1神经根和硬膜 恭喜,你现在终于会读片了!