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1、心肌标记物及其临床 意义中日联谊医院心内科 陈宇什么是心脏标志物(cardiac markers) 心脏标志物(cardiac biomarkers)：是指在 循环血液中可测出的生物化学物质，能够 敏感、特异地反映心肌损伤(异常)及其严重 程度，因而可以用作心肌损伤(异常)的筛查 、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志 心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于 心脏（心肌），在心脏或心血管异常情况 下由心脏大量释放 一、心肌酶谱检测 二、心肌蛋白检测 三、心肌血管标记物检测 四、利钠肽（Natriuretic Peptide,NP ）一、心肌酶谱检测 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 肌酸激酶（CK）
2、 肌酸激酶同工酶（CKMB） 乳酸脱氢酶（LDH）天门冬氨酸氨基转移酶（AST ） 急性心肌梗塞（AMI）后68小时，血中 AST增高，1824小时到达高峰，45天 后恢复正常。其值与心肌梗死范围和程度 有关，若再次增高提示梗塞范围扩大或新 的梗塞发生。 主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和 肾脏等组织中。肌酸激酶（CK）测定 方法及参考值: 酶偶联法 男性 38174U/L(37) 女性 26140U/L(37)临床意义 1.CK主要用于诊断心肌梗死。在患心肌梗死后， 2-4小时就开始增高，24-36小时达到高峰,3-4天 恢复正常。CK升高的程度与梗死的面积成正比。 2。骨骼肌疾患，肌营养
3、不良及多发性肌炎者，进 行性肌萎缩、皮肌炎、甲状腺疾病时CK活性可有 轻度或中度增高。此外，急性脑卒中时在数天后 血清CK活性升高，并可持续升高10-14天。 3.生理性升高见于运动后48小时内、分娩、 新生儿血清CK活性高于正常值。另外，某 些药物，如利多卡因、麻醉药、降脂药等 可使血清CK活性升高。肌酸激酶同工酶（CKMB） CK分子是由两个亚基单位组成的二聚体， 它的同工异构酶（同工酶）与CK具有相同的 生物活性，但在结构上存在着一定差异，其 由M和B单体结合而成的混合型同工酶（CK MB），主要存在于心肌中，正常人血清中 CKMB含量（低于总活性5%）。 参考值： CK-MB:0-18
4、U/L CK-BB: 0 U/L CK-MM:0-18U/L 心肌损伤的决定性水平为9ug/L临床意义：1.急性心肌梗死后胸痛发作，血清中CK-MB于4小时 升高,24小时达高峰值，至3-4天恢复。2.肌肉损伤或肌内注射时，在CK同工酶中可检出CK -MM。肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升 高。各种原因引起的缺氧性神经系统疾病，缺氧 后48小时内脑脊液中CK-BB升高。3.损伤心肌的心脏手术，可有一过性CK-MB 活性升高，一般手术后24小时内恢复正常 。肌酸激酶同工酶亚型（CKMB1、 CKMB2） CK是由M和B两个亚单位组成，他们源 自两个独立的基因。亚型表示M和B亚单位的 羧基
5、翻译后修饰，便产生CKMB的各种亚 型。现可检出血清CKMB1和CKMB2两 个亚型。CKMB亚型对诊断急性心肌梗塞 具有更大的特异性。.乳酸脱氢酶（LDH）测定 乳酸脱氢酶（LDH）主要存在于心肌、 骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰 、肺、肿瘤组织，红细胞。当上述组织 损伤时，它可进入血液，使血中LDH水 平升高。 参考值： 连续监测LDH-L法：109-245U/L 连续监测LDH-P法：200-380U/L 比色法：190-437金氏单位临床意义： 1.LDH增高主要见于急性心肌梗死 在诊断急性心肌梗死时，LDH水平的升高 常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周 恢复正常.
6、2.病毒性肝炎，肝硬化，肺梗死，某些恶性肿瘤 ，骨骼肌病，有核红细胞骨髓内破坏（无效性造 血），白血病等， LDH往往升高 3. 蛛网膜下腔出血及脑血管血栓形成并出血的病 人。脑脊液中LDH总活力升高 4.若血清中未除尽血块溶血时血清LDH活性显著 增高。乳酸脱氢酶同工酶 参考值： 血清LD1：24%-34% LD2：35%-44% LD3：19%-27% LD4：0%-5% LD5：0%-2% LD1/LD21为心肌损伤的阳性临床意义： 急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2 活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导 致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作 为诊断心肌梗死的特
7、异性指标。二、心肌蛋白检测肌红蛋白（MYO）肌钙蛋白(CTn)C反应蛋白肌红蛋白（MYO） 参考值： 补体固定化 血浆2000ug/L为预后 不良的指征。 3.升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心 肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营 养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性 肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病 等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖 尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高 。 由此可见，MYO特异性差。肌钙蛋白(CTn)心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不 同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成, 参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的 调节。CTnT的作用是将肌钙蛋白复
8、合物与 原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与 肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和 结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细 胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜 释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早 期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损 伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型 CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长 。 参考值： 干片法：肌钙蛋白I 阴性 免疫法：肌钙蛋白T 0-15ug/L临床意义： cTn是心肌组织中的一种特有的调节蛋白，是急 性心肌梗死发生后出现较早且特异性高的标志物, 心肌肌钙蛋白AMI后2小时就能在血清中测
9、出，12 -48小时达高峰,存在10-14天.临床上只要用于急性 心肌梗死的诊断、判断溶栓疗效、诊断心肌炎。心肌肌钙蛋白(CTn)测定2002年公布的“心肌损伤 标志物的应用准则”中建 议:将心肌肌钙蛋白(CTnT 、CTnI)取代CK-MB成为 检出心肌受损的金标准cTnI仅存在于心肌细胞内cTnT基本只存在于心肌内，但在一部分肾 脏疾病及一部分慢性肌病时，横纹肌内也 有表达目前研究尚无证据表明cTnT比cTnI敏感性 高，而且在严重的骨骼肌损伤、肾脏坏死 、年龄大于70岁时，cTnT有可能增高。故 目前临床常用检查项目为cTnI.C反应蛋白 （C-reative protein,CRP）
10、参考值： 速率散射比浊法 血清500ng/L,心衰可能性 极大,其阳性预测值为90%。 BNP在100400pg/mL之间还应考虑其他原 因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰 代偿期等。预测CHF患者的预后 出院时BNP：比入院时50% 预后好500 pg/ml 预后差治疗急性失代偿性心衰 扩血管（vasodilator） 利钠（natriuretic） 利尿（diuretic） 抗纤维化（antifibrotic ）治疗急性失代偿心衰：优势和特点 对肾功能不全者更好 无儿茶酚胺的致心律失常作用 不增加室壁张力 抑制RAAS的活性 能改善预后急性心肌梗死 BNP水平存在2个高峰:第1峰在心肌梗死后 的第16-24小时,为(31958) pg/ml;第2峰在 心肌梗死后第5天,为(27766) pg/ml。 发现广泛前壁心肌梗死及心力衰竭的患者 ,BNP第二峰值较普通心肌梗死患者更高。 这提示大面积心室重构和急性心肌梗死后 心功能不全。 需要注意的是BNP不是特异性的诊断工具、 也不是一个独立的检查方法。
