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1、平板运动试验的临床应用前言在我国每10个成年人中有2人是心血管病患者， 每天有9590人死于心血管病，平均没1秒死1人。 据估计我国现有心血管病人2.3亿，预测2010年- 2030年我国35岁-84岁人群中心血管事件数增加将 大于50%。预计2010年-2030年心血管病事件数增 加约2130万，死亡增加770万。中国心血管病报告20111前言在NRMI研究显示：小于65岁组冠心病患者主 诉胸痛者77%，大于85岁组则胸痛者仅40%， 还多以气短、大汗、恶心、呕吐为就诊。 Framighan研究显示：整个人群中无症状的 或误诊心肌梗塞数为25%，在老年中为60%. 老年人急性冠脉综合症（AC
2、S）常以其他急 症或以原有疾病加重为表现，如肺炎、COPD 晕厥等。前言心电图不典型在NRMI研究中：非ST段上抬的急性冠 脉综合征（NSTE ACS）患者中：小于65岁。 23%的人心电图改变无诊断意义。 大于85岁 这43%心电图无诊断意义。前言是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与冠 脉造影结果对比有一定的假阳性予假阴性，但 次方法简便实用、无创伤、安全，是一种重要 的临床心血管病检测手段。 当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，静 息状态下患者不发生心肌缺血，但当运动负荷 增加伴心肌好氧量增加时冠脉血流量不能相因 增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常 改变。平板运动试验前言运动负荷
3、量分别为极量与亚极量两挡 极量：指心率达到自己的生理极限的负荷量。 以最大心率粗略计算为：220-年龄数； 亚极量：指心率达到85%-90%最大心率的负荷 量。临床上多采用亚极量运动试验。运动能力 运动能力：即运动中最大耗氧量，通常用最 大代谢当量（METs)表示。根据年龄预测运动能力（METs）的公式：男性：18.0-（0.15*年龄）女性：14.7-（0.13*年龄）何谓平板运动试验？是一种让受检者在活动 的平板上走动，根据所选 择的运动方案，仪器自动 分级依次递增平板速度及 坡度以调节负荷量，直到 受检者心率达到亚极量水 平，分析运动前、中、后 的心电图变化作出实验结 果，来评定心脏情况
4、。运动实验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测量血压作为对照。运动中通过检测器对心率、心律及ST-T改变进行检测，并按预定的方案每3分钟记录心电图和测量血压一次。在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1-2分钟再终止运动。此后每2分钟记录1次心电图，一般至少观察6分钟。如果6分钟后仍未ST段恢复运动前图形，应继续观察至恢复为止。运动负荷试验的临床操作运动平板心电图的作用 对不典型胸痛或可疑冠心病病人运动诱导心电图ST段水平下降；心绞 痛发生。评估冠心病病人的心脏负荷能力PCI或CABG后再狭窄的判定检测心梗病人有无存活心肌或缺血心肌评估功能性早搏的鉴别：运动中早搏是否增加？运动中早搏
5、减少，功 能性可能性大。心动过速：运动中心率增加大于100次/分，评定心脏功能，安排病人活动量，制定体育疗法运动量评价窦房结功能适 应 证 冠心病的诊断功能性早搏的鉴别 窦性心动过缓查因心血管疾病患者病情及预后评价疗效评价用于康复治疗，运动处方制定男性，56岁。胸闷、胸痛，活动时加剧。疑冠心病。运动试验阳性。冠状动脉造影前降支近段狭窄90%。回旋支狭窄82%，右冠状动脉中段狭窄78%。 绝 对 禁 忌 证急性心梗(2天内）或心肌梗塞合并室壁瘤；未控制的不稳定型心绞痛、症状明显的心力衰竭；中、重度瓣膜病或先天性心脏病； 产生症状或血流动力学障碍的未控制心律失常；急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性
6、心内膜炎；严重的主动脉狭窄；严重高血压、显著低血压；急性肺栓塞、肺梗塞；运动引起加重或影响运动的非心源性疾病；严重残疾不能运动者； 患者拒绝接受运动试验；相 对 禁 忌 证左主干病变中度狭窄的瓣膜疾病严重贫血未控制的严重高血压或肺动脉高压心动过速（150bpm）或心动过缓（35bpm）高度AVB、先天性AVB或希氏束远端阻滞洋地黄用药期或中毒，饮酒后、镇静止痛药等药 物作用 电解质紊乱 预激综合征并发极速型房颤等RonT现象室早临床应用注意事项开始时1-2分钟“热身期”平板运动速度应慢，防跌倒 进入方案后每级保持2-3分钟，每分钟记录1次12导联心电图。至少每个等级测 血压1次，高血压患者密切
7、观察血压反应，必要时30-60秒 测血压1次；运动至峰值，建议缓慢停止运动，一般予2-3分 钟“冷却期”。运动终止后，继续观察6分钟，必要时延长观察期。理想运动时间以持续6-12分钟为宜，延长并不能增加 诊断的精确性。药物影响受体阻滞剂、硝酸脂类、ACEI、钙抗剂可提高运动耐量，减轻ST段下移和心绞痛，可致假阴性洋地黄：致ST下移（若下移2mm伴QT延长则提示心肌缺血）胺碘酮、奎尼丁：不影响EET结果利尿剂：致低钾，致室早及ST段下移临床应用注意事项普通病人运动终止指征达到目标心率出现典型心绞痛ST：水平型或下斜型下降0.15mV或损伤型抬高 2.0mV出现恶性心律失常血压过高超过220mmH
8、g或收缩压下降10mmHg出现呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、步态不稳等症 引起室内阻滞急性心梗患者要求结束运动仪器故障心梗病人运动终止指征病人要求结束运动出现呼吸困难、苍白、头晕、疲劳、胸痛等症状出现恶性心律失常最大心率120bpm（应用阻滞剂者110bpm）运动时血压低于运动前血压心率随运动量增加而下降ST段：下降0.20mV或ST段抬高0.20mV引起室内传导阻滞临床应用怀疑冠心病Doyte等随访运动强度为3mph，坡度为5%的平板运动阳性病人2000例，随访5年时间，结果心绞痛或心肌梗塞的发生率为85%，而阴性0.10 mV 持续时间2minST段水平型或下斜型下降0.05-0.10 mV
9、ST段似水平型下降0.10-0.20mVT波转为倒置、负正双向或正负双向。倒置T波呈箭头样U波倒置 一直到目标心率达到10MET以上无缺血性胸痛心电图各波、段、间期和形态与运动前比较无明显异常变化不出现缺血性心律失常。常伴有早搏、短阵心动过速等心律失常发生运动试验阴性并 发 症 严重心律失常，心肌梗死，低血压，休克，极度疲劳和肌肉损伤，发生率1%;心脏性猝死（室颤，室扑），5以内心梗后7天，患者发生致命性心脏事件：(心脏破裂0.03%），非致命性心脏事件为1.4%急性心肌梗死平卧、监测生命体征；吸氧、止痛镇静药物：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂：抗血栓治疗：冠脉介入治疗： 并
10、发症处理并发症处理单发室早：无症状者：休息、吸氧、观察病情变化；有症状者，可口服受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等并可静脉使用利多卡因。室速：药物治疗：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、异搏定等同步直流电复律 心室颤动：立即非同步电除颤，除颤同时进行心肺复苏，并可使用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。晕厥平卧/头低足高位 ，吸氧，保持呼吸道通畅迅速建立静脉通道，补充血容量正确判断发生晕厥的原因，及时给予相应的急救药品及措施，密切观察病人的心电图、血压、面色及意识及时帮助病人擦干汗液，注意保暖并发症处理并发症处理心源性晕厥：心律失常非心源性晕厥：代谢性和神经、精神性晕厥：如低血糖性晕厥，血糖常2.8mm
11、ol/L；补充葡萄糖后缓解血管运动失调性晕厥：如血管迷走性晕厥，有诱发或促发因素，晕厥发作时收缩压降到70mmHg以下伴有或不伴有缓慢性心律失常（严重窦缓、窦性停博、房室传导阻滞）；跌倒或平卧后脑血流改善，意识很快恢复。低血压和心动过缓可持续数分钟或一段时间。直立性低血压血管疾病性晕厥：如短暂性脑缺血发作，高血压脑病等。并发症处理心脏骤停暂时支持通气；应争取马上气管内插管）胸外按压： 保持气道通畅及建立 建立静脉通路 心肺复苏：人工呼吸（口对口呼吸、戴面罩的简易气囊胸外按压与人工呼吸应同时进行。进一步纠正低氧血 症室颤的处理女性，60岁。 运动时有时 心慌、心悸， 有时出现黑 蒙。A图为运 动
12、前ECG。B 图为运动543” 时ECG 女性，53岁。活动时胸闷、心慌、心悸。疑冠心病。运动终止后2分钟出现心房扑动。男性,66岁。冠 心病,运动结束 后发作心绞痛 （图A）经舌下 含服硝酸甘油、 吸氧后，症状 缓解。图B心电 图恢复正常。 男性，35岁。胸闷。图为运动终止后151”时ECG。结 论活动平板运动能力大于10METs，心肌缺血大于10%可能性很小运动能力7-9METs,发生心肌缺血大于10% 面积的可能 性较大；小于7METs的风险更大低运动年龄，心肌缺血大于10%的可能性高10倍以上运动能力大于5METs,能够降低全因死亡率38%，运动年龄大于9METs，能够降低全因死亡率61%。小 结: 平板试验平板试验安全性好无严重不良事件。高危患者心率 增加20-30次/分即停在。低水平运动测试（5METs）安 全。严格掌握禁忌症及运动停止指征即可以提供诊断依据又可以判断预后既要重视心电参数，也要重视非心动参数注意用药情况，多观察病人防并发症 及时对症处理。
