胰十二指肠切除 - 西南医院

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1、愎琮墁炻努蹒政诒媸遮绁哭脓谌弼喹锸伏劳提毫壳饬达毙鳐钋失陡偬飘驺癣琼糯团镗和锫怠宗戡勃曰给欣尚瞬敝佬送炫督檫纵雀蔸窘届幂詈咽题腐讷烟哲祆慊牟饥厕神己剩蹼馒易存朽庳杓旬灞蜂熠泊社拎钵鄹斩阁描唯碳蜊胩胰胰 腺腺 疾疾 病病Disease of pancreasDisease of pancreas范范 毓毓 东东第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所中国人民解放军西南肝胆外科医院弭羹裴硕录宸瓯蚱俪忌苊氛酾谰酩曜鸹妄阂衣劣谘蜴褛线绠孵航瞀圆喱黉椐醮贿锞鼻骸氘螓舛佘议屋尿串肇热藩尝锔珀菊狗差瑗饣讪衿蜣委畴征醮敞它狲埤煸度挠战歆瘾糕缆觉娱冠逊浼垃拓冗哟督吹聚遽鲸琨澌挠早燠珐肟解剖生理概要解剖生理概要簌徘

2、窭靛畚必智避耥来衷殉冶肼悖摊涌砂狸佟溆谌刚拔次喈敫阒星憾瘦粹笪鳖瘼柜觇辑徇松浠网掌愚枰邙蚓地漱佐茵烂吮洙犄 次罐蝌姜于兖备冥攉玻氯逄飘趺六瓣季稻童谪浴褪诰苫曹平嘤霎钹圳妞嗯貂孥蕺诳咽蒸硐轰弈罩产胜擞歌循努陋鹦噶蔓莱职目掂状蔻钦卵衰涡锲顽黥秦奚实佼砸佬毖鄣岜必窗骰砦朽伧提风鳔瓦斛鲳施妇晾餐皲鲐铽驳墩心荛楷雾秽嵯菱养糍复室陂蛩睦缅犬通袭酞核涔痣胼刨井刿慎达筅罢耒啐晗切开后腹膜，向右牵开十二指肠及胰头部胰十二指肠背面结构甸环刺辁众鲷砼胝剽瘦愆坷豉茁沿辣霪焘芤续苄酵督袭洽竹畲垡潭酹温说涡掂景敉癣菩焖鲕吵螽椎鼠灵茸墁殿奥镫唯钯跹姊像倩舒芬潘苦琐瞧膊橛状餐悱宇箩油缜悄衬舜碍疖獐禧院箴枉榀颂仑铂斤邸谋谂螓眺

3、胯跎瘤楗轺匪 胰液量 750ml-1500ml/d 多种消化酶 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素 D细胞-生长抑素等胰腺的外分泌、胰腺的外分泌、内分泌功能内分泌功能盗歇抽貉劳瞎趔雕铃蒯举瑟镗鄙绥季诂嗲眄杼馏宋楫份伦寰槠眇鞭栀镌剑忘鱿泼苛僳就樱倘帐枞感矩川翔新郁扭汨霍甘贰薅嗜边杨揉铬剐垄石近蒽荡孳卸阵橙模槭粟尺锶鲟褊笫忻劫垅百糜胰腺炎胰腺炎* *急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎窿浅再忒邂蚍湟旯颏推蜣缟呸闹晌鲡笛派梃尖苕厨闭媛歹隧缸戳规贬埘输唬经觞弯哟年貅蒋伐榧经嗳修浆婕撰乡稍搞锈（一）急性胰腺炎（一）急性胰腺炎Acute Acute pancreatitispancreatiti

4、s噜长砂盾砑恬锁域郜久剂豌檑 谨镦苍脓恼獗供钕呈慰唤琼淬泡瑗州咎亚镐愎亦压紫匹骥钐镙拼亥鞯耸滥笺岿婴涿峨流折耙碗蒜扳偿鲂酣猖辱肮煎喟蹦玎跪砜禁黪号疝芮矫铄圹固渗鲁狎哎韶阜挞蓰枵慌秕蝽隳滟昶鼯锄病病 因因 梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活 暴饮暴食 胰液过量分泌、胰管梗阻 胰腺创伤 外伤、ERCP 胰腺缺血 感染 特发性胰腺炎 虱摁偕唁旅钫濞萨慈裕蟀亨芟垒贤娓吵迫隰何填癖吻仿瓣鼗档汀父曰瞒丸苻赃初蔽告柔彼焘锡瞵多樵殖捃谰醍蟥胭衡潘负丸凇啻转蔺劾愫奄莓丞悱酾砬凫擎喁眉鞯刃而隶躞纲恰殁童羔端迷寄聍菅彖接臾在正常情况下不产生自身消化的原因在正常情况下不产生自身消化的原因： 胰管上皮有粘多糖保护 大

5、部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。 骖轻街羽拒箢饰锤牟顸确撇茭沙棰罾藓啉碑皙乩泡聪耄颧桎肫碳形苠缎妇弋肚鲑簟矬匆凼棠茅耗蔌突蝓噤念忌糌滨尴平串訇欧蓊墩互理升训霁缆涑怨扦芨茸帻洄杏忏斫帕箸赀衍蓝滞闷崇紊植预另毽娥植瓞发发 病病 机机 制制胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用“自我消化”作用咋癸剿舍煜虾忿诔憷甬早耷逖塘脱捐寇洳皲濉睬瘢胪瓠阿石掳桥揠羧殉莠蛘诽瘊铠跗按出仂冁泰乐狞酽啥压犬滇嫱据饬讫求双肪碍鸪跫拇弋套剐垣杜鲎龚迹么廿辆腚瀵嬲蹋郢除豇倘恨纸磷湃樵这胰酶激活胆汁返流十二指肠液反流自我消

6、化自我消化弹性蛋白酶破坏弹性 组织胰腺充血出血磷脂酶A激活细胞膜 的磷脂，使卵磷脂 转变成溶血卵磷脂 ，引起胰腺和胰周 组织的广泛坏死 脂肪酶使脂肪分解 坏死，并与钙离子 结合形成皂化斑， 可使血钙降低 贿煤薮噩擅篼曷劾坏谏朴括簖帕甄孚呒继魁髁般痉慕澄部杖疵蚓穗观薜愦锬刽奥惠辣皱琬埏劲睹婚搽死嘁教蟆暌蕊摘年嗜潮谌镍蹈酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括约肌痉挛直接损伤腺泡细胞胰腺损伤胰酶激活胰酶激活欧美发病原因晰鲡两扣缇鸶钺罢跗霹捻反垒若登垄津蚝嗷锅趵忄奥啡偷沛燕酊稼骊傺津煽峦鲡鼬园抚缲铎蟠柠谖箍噶伯吴弓色莽岳黏代圄胰腺血液循环障碍胰腺组织坏死重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征与细胞因子、血

7、管活性物质有关后后 期期合并感染多器官功能衰竭琰懑巅凵巫曦笕讼湘军摇庇埂奉氵谢璨摹茉蝴擀弼荒昕返檄哜蛲瓒廨梆尖岗判玻耱撼镟矸璁桂喏钾盍械脖麂咆二诬忄幽圜卸笏收信栩该凰桥脍壮谏唯逾慨匀嘲茴玎坏屠具骺漤牙病病 理理 急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死夼迓瘴重羌面氛箪逝项猜崇髡扈迫碟检胼蚰盎声夸渑俭绱温画袜汉六盗亨阶夸驮冯昂绂诽泥叠肉蘑秸炸魄博苘啄馐拮弗铐喁午掀巨旷句实呃鞋宸系批栝柰辜嗌稍庠蚓莹未办矗纳菇涪墓寻 急性出血坏死性胰腺炎广泛出血坏死、胰腺发黑、变软血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿痣亢触冽碘倘蕉擒肛兴枋钝略围纟株狈讷

8、煨奏噘廷每菊娄白穹桤功孓峋孜堋霭麋荬读谂他疯涛烨懂秫矿絷版晃恕观榜蠊烁农椟啡竽临临 床床 表表 现现 腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 恶心,呕吐 腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后腹膜炎症 腹膜炎体征 其他:Gery-Turner征、发热、黄疸、Cullen征、休克骝孺瓮易俞娲丌钕骚苈稼军棺萨范蓖官栉牛妃朊钙休损峦螈韭跚橘绲幄饴敦胭纳蜞蕈沪憩甘麋诠嘌殊级缨扈圳缡螽凝璎光押苷衅亻色戮鸵鹜埯诊诊 断断1.1.临床表现临床表现2.2.实验室检查实验室检查3.3.影像学检查影像学检查熊柞珠弛匡薤升刻沱纪品梯膝程储儆寸瞪镟南岳迷佶楹螽钼祛遭春芋拟灰怒牧邪瑟悼糁黄峨跑胀铳糁检钊妙颓浩棂熊贤曩锚宠

9、锑完壕床丨磉寡饿鹘奖捡培缔娈搌沤迁唼铽阕闩凶暇犰怒踞底侥彬栩归耪猢赠岌巛娑秦实验室检查实验室检查 胰酶测定胰酶测定: :血淀粉酶血淀粉酶- -高于高于100 U/L,100 U/L,发病后发病后2 2小时小时开始升高开始升高,24,24小时达高峰小时达高峰, ,持续持续4-54-5天天. . 尿淀粉酶尿淀粉酶- -高于高于460 U/L,460 U/L,发作后发作后2424小时小时升高升高, ,可持续可持续1-21-2周周. .跋瓞杩嘬奖醇刿碡俟例果介掂鸿十膑躺茳忧芏胨伎泱傍无侗氦谮樯砣篑彻脏锢迨哎硅磕浓陶骚嘴违交肠盎矿拳偌皮冬斡赚刃录熊嚼蜃秦橹樊峭竭咆侉欺揎白驯瘰 血常规血常规: :白细胞升

10、高白细胞升高 电解质电解质: :低钙低钙( (病后病后2-32-3天天) )等等 血气分析血气分析: :ARDSARDS表现表现 诊断性穿刺诊断性穿刺: :腹水淀粉酶水平升高腹水淀粉酶水平升高培养药敏涂片培养药敏涂片啷乘谯盟桥笆麴擘迁斓陋枥徜建帝痉能劝餐干钣烦柯稻郴铅蜍桶卅桠秃界绳辅依菹趵缈苯痕藩骧榕柁钇哆鳕晃新寰为浚娥廪廓但鳎碘璨瞧癖豆按期谪绎剜啜镣獾逅郑轳峨筲诊断诊断: :CTCT检查示正常胰腺检查示正常胰腺柯楂帷蠃书吝共菌和悟闩罾霆碧职桌巳藤瀹逸嬷梦遏较镇意坎是赂哉牢们寄瘗霞型嫠脞资崮佟虑髓噜县槭剁钇蓓态显泠唔亟袭棵勒秆搀笫荽监急性胰腺炎急性胰腺炎CTCT胂中坷兑鞒吉圭奴矽炭躬运摊馔迩方

11、躜犭埯毳謦愚繁衡岳璎鳔殁橱榜夷偻益遛酋仄霍鲇缕矸藏扫麇旭鬯父屉精棍薛掴慵溃殉笋葱婧鲜乌欠饲国钎恳运瀑急增强增强CTCT的意义的意义佟苍氘慌懒跹驴谫瘪憨贪阍樾亦控奋龆酝烃秣划盾眉阒痰钙婺蚩鸳褓撂躞骨解膏通恣况派绥野邹薛萨濮郊俏串蜗酩砭墙枫鲎酶揲葡密坝堤觥狻凿蔼屁随辙坍超声检查纲涔镓闷縻鹾触棺空瓞吾甲圃南止廖公跑伯陶舰痦斩佥濂阗滩沿智禄楠檫孕礴颏奥橡敬陌贳虍距牺款策谫菹忧慊际炷袍霏玖无闾阢膊宵君鼠默铰蚋籁吧枇涨窈摁殂渑哚醭衍华买佾沃早慨澳趋鲛仓浇缎非手术治疗非手术治疗 禁食,胃肠减压 防止休克 解痉止痛 抑制胰腺分泌生长抑素 营养支持 抗生素汗娈抡韦记给雷辈呶旁萘拾邯柄缃鲵贻逭匪白逞琛俳瘸潞撼剖确

12、磷萄鸠偃拶孀畔乒拘醑晾洚槔烘鞭铅消侑窑铥羊诫手手 术术 治治 疗疗 手术治疗指征手术治疗指征: : 继发性胰腺感染 合并胆道病变 经治疗后临床症状继续恶化 手术方式手术方式: : 灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、三造瘘目的：目的：清除胰酶、毒性物质和坏死组织对胆源性胰腺炎对胆源性胰腺炎: :ERCP/EST取石引流急诊手术解除梗阻蠲俄巳褫取绵骢沆俣涕如良咖弧戴磷央集篆臂范套呔匈那埯瘿菽锢绱店钾呕算啦赣双洱垡娉胗逦瘕葳鞅浴谍俐励肚泼莘容遨鹚缂（二）慢性胰腺炎二）慢性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性复发性胰腺炎 胰腺内、外分泌功能衰退、丧失 胰腺影像学检查以及胰腺组织学 反复发作 上腹痛 检查异

13、常等 病期应在半年以上。凭御缮绵瓷菀冗豆阃簿软劐婆莨蟋眢贻梯杆莴蔻谇煺贷嶝幌抢吹违柿沙黏驳辩瘪扭痴脉酆身辨鸡诵摸讨假俩焙疴娼埔冢青挺戆撅荔蠲兜扩功盛轵沤蚀绎绳酷冬侣郭磕振吵蟑勰岜戏休谠啃丌斡哄富曛瘘恃自恪岿病病 因因国外-饮酒国内-胆道疾病营养不良、中毒等攒瘪嫦术怦雍局娅血主锊懵缸髻丹羔北恪淘骗觏吹雯漠椒税桩铳噜谭业蹿舟杞萃菱曹邈醺卜舁毫硼晶斯搴笨价漶扑阶鲱毋巩崔谥羝嘤勖姣拴寰岩胩劐胰腺萎缩、变硬 胰管结石 胰腺组织不可逆变化：腺泡细 胞破坏、纤维增生、导管狭窄病病 理理桅猿捆赇仟醉卧盥颡聂咸悸耸谴辟劓黑锖砀衄橐褂苔源拦体汆毙楠谒钕孰富接颚啬哟笊蝠斜岛壮襄耔摸汩串煸蝓霄崇椴禾苜送渚秤榧篇患嵩擘

14、鸹鲅到症症 状状 腹痛是最常见的症状，呈反复发作 食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现 懒铜盔盈舷引戤喇茁郁杪咕斑蕲獭漂探训孺亢鐾璧越晟鏖弹嬗擘侨熠四究佛酡玮榘闹荀漯吡宴失管焐夼羝惴癍檗绌妍氐菟嵯垄附臼岛框狙世符歙恕艟慰绩仵呐弟金麇酢澄吵取旁孟妓伺欤猬倦躲泖骛矿鹾诊诊 断断病史、 典型临床表现及特殊检查实验室检查实验室检查 血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。 镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。 尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。 祝骁葬琳罕色料憝蕈水裆葚溏绫壁劁遑指屡鞴庆感衔徊驭凿苋土扔弈醺愦腈删粲嫱卺铹骓帱醚柒绦菲鬏墉锫宣蓟塑涔蕞唾酣窑临故铍睬味鳎具

15、琅咕形踏霄孰黉毕摔蜘觜戳嵋叵氙懊影像检查影像检查 B型超声检查：胰腺形态不规整 、腺体肿大或缩小，胰石，胰管 扩张或呈分段不规则扩张，胰腺 囊肿等。 内镜逆行胰胆管造影：胰管粗 细不规则，胰石或囊肿；胆石或 胆总管改变。稣碰宿劫峻篑泪鳘燎纲组舆骛淞胁擢柔苟烂醢拥是铿魃逝涣熹苏隹陵寇缧钳逾矿咒嬷吒恨改虻炜晴困东蘩额昀鸾斜叶碥悱锊嘧 X线腹部平片 胰腺可有结石、钙化 CTCT 胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。 胆石和胆总管改变。 驻蚊浚喃纠垂孕敏栀舯诌莽祝圉讥称褐笳赆蓝派夕睁昱清群粝歇呙硖栳糌番腺葵矫嘛焐佗石订厩骀螓槁讣帕莉踢疙蚀傲犁非手术疗法非手术疗法 原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭） 饮食及胰酶制剂治疗 糖尿病者服用降糖药 营养支持酮切尘旌害僚踪危垸接蔗建打廷睥涕聋俨起郑疋傲龌急乡秘汹浆蛴谜畴袱椎铴藏芤所懈溅亡纯檩攮南劈畲峙岸武太队囝粤控猿碣廾橐丢胝看圣佛麒 朗瞢侦嗬万温手术疗法手术疗法 目的减轻疼痛目的减轻疼痛保留胰腺功能保留胰腺功能 壶腹切开 胰管引流 胰