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1、佳木斯大学基础医学院病理生理教研室王淑秋本 章 重 点 内 容肝性脑病 概念：继发于严重肝病的神经精神综合症举例：发生机制或学说肝性脑病神经递质神经递质氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说目前新观点高血氨轻微性格、行为改变轻微性格、行为改变睡眠障碍睡眠障碍行为失常行为失常扑翼样震颤扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis)Flapping tremor (asterixis)昏昏 睡、精睡、精 神神 错错 乱乱肝性昏迷 (hepatic coma)氨中毒学说氨上消化道出血-细菌分解蛋白-氨肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨肾功能-氮质血症-氨肌肉产氨增
2、加产生清除能力氨氨肠道氨吸收对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质 抑制性递质NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导NH3NH3NH3昏迷鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏高血氨的毒性作用：1.干扰脑组织的能量代谢乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸 -氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH+NH3 +NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶丙酮酸氧化脱羧 障碍NADH减少-酮戊二酸减 少ATP消耗增加氨中毒学说氨上消化道出血-细菌分解蛋白-氨肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨
3、肾功能-氮质血症-氨肌肉产氨增加产生清除能力氨氨肠道氨吸收对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质 抑制性递质NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导NH3NH3NH3昏迷鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏高血氨的毒性作用：1.干扰脑组织的能量代谢乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸 -氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH+NH3 +NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶氨中毒学说氨上消化道出血-细菌分解蛋白-氨肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨肾功能-氮质血症-氨肌肉产氨增加
4、产生清除能力氨氨肠道氨吸收对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质 抑制性递质NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导NH3NH3NH3昏迷鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏3.干扰神经细胞膜正常离子转运:Na+K+NH3Na+-K+ATP 酶神经细胞神经细胞内缺K+NH3K+- _ - 静息状态下,EmK+静息状态下,|Em| |Em-Et|兴奋性 异常假性神经递质学说脑干网状上行 激活系统 （激活大脑皮层）多神经元交换、多突触假性神经 递质堆积神经冲动传递（-）真性递质被 竞争性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲肾上腺素苯乙醇胺（假）
5、皮层 昏迷背景1970年发现左旋多巴 可以改善肝昏迷提出该假说提出该假说结构相似肠道细菌+蛋白质芳香族AA 肝功能差中枢系统羟化脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质间脑脑干网状结构上行神经冲动 多次更换神经元次级神经元神经递质突触HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素 noradrenalinenoradrenaline多巴胺多巴胺 dopaminedopamine苯乙醇胺苯乙醇胺 phenylethanolaminephenylethanolamine羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 octopamineoctopamin
6、e肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为 假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生 障碍次级神经元兴奋真性神经递质突触次级神经元无 法正常兴奋假性神经递质竞 争结合受体突触NomalHepatic failure2. 假性神经递质与肝性脑病脑 干 网 状 结 构 与 觉 醒不同感觉上行纤维维持与改变皮层的兴奋状态氨基酸失衡学说现象：现象：发生肝性脑病者支链氨发生肝性脑病者支链氨 基酸基酸/ /芳香氨基酸为芳香氨基酸为0.6-1.20.6-1.2（正（正 常常3-3.53-3.5）。）。为什么？为什么？骨骼肌和脂肪对支链AA摄取 、分解-支链AA蛋白分解代谢-大量芳香族 AA产生芳香AA肝功能
7、差芳香族AA转化糖 受阻-芳香AA芳香AA支链AA与支链AA竞争入 血-脑屏障假性递质网状系统昏迷问题：1.去除假性递质仍昏迷、加入假性 递质不发生昏迷；2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转胰岛素/胰高素-分解代谢中心论点胰岛素胰岛素 /胰高血糖素BCAA/AAAv肝功能障碍v门体侧支循环AAA竞争入脑增多抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成BCAAAAA-氨基丁酸学说目前，此学说尚建立在动物实验基础上背景：1980年在 家兔肝性脑病发 现血GABA高。 后发现动物和人 患者GABA受体 增多。致病机制： 肠细菌合 成GABAGABA肝清除能力血脑屏障*突触后膜GABA受体并结合GABA*
8、细胞外Cl-离子内流神经原超极化中枢 N系统抑制昏迷突触后神经元突触前神经元GABA兴奋Cl-Cl-Cl-Cl-超极化状态兴奋性下降其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；基本倾向于上述四个致病机制；各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别 是高血氨的致病性非常重要。氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说高血氨胰高血糖素-蛋白分解-AAA对应地INS-肌肉脂肪摄取 BCAA-血浆BCAA促进脑内中性AA-假递质5-HT-真性递质受抑制血氨可以增强GABA的神经兴奋抑制性假性递质共同点-氨 递质St肝性脑病的影响因素 神经毒质：蛋白代谢产物
9、 诱因：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡、使 血脑屏障通透性增强的因素、脑敏感性 增强（镇静剂）（hepatorenal syndromehepatorenal syndrome，HRSHRS）真性肝肾综合征（真性肝肾综合征（ 肝性肾功能衰竭）肝性肾功能衰竭）假性肝肾假性肝肾 综合征综合征肝硬化患者在失代 偿期所发生的功能 性肾功能衰竭（肝（肝 性功能性肾衰竭）性功能性肾衰竭） 及重症肝炎所伴随 的急性肾小管坏死 。凡是同一 病因肝 和肾同时 受到损害 的情况。概概 念念HRSHRS肝性功能性肾衰竭肝性器质性肾衰竭特点：多见于肝硬 化晚期，暴发性肝炎 少见； 肾无器质性病 变，肾血流量， GFR ，肾
10、小管功能 正常； 临床表现：黄 疸、肝脾肿大、低白 蛋白血症、顽固性腹 水，少尿、氮质血症 ，昏迷。特点： 多见于急性 肝功能衰竭；主要 病理变化是肾小管坏 死；发病机制目前 认为主要是肠源性内 毒素血症，另外与重 症肝病的大失血等因 素有关。 （一）肾血流动力学异常（一）肾血流动力学异常（二）肾血管收缩（二）肾血管收缩肝功能衰竭肝功能衰竭腹水 胃肠出血 利尿 腹腔放液血容量血容量 肾血流量肾血流量 GFR GFR 肾血管收缩肾血管收缩交感交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 、肾素、肾素- -血管紧张素系血管紧张素系 统兴奋性统兴奋性 门脉高压内脏血流激肽释放酶激肽释放酶 缓激肽缓激肽 P
11、GEPGE2 2 TXATXA2 2 内毒素内毒素假性假性 神经神经 递质递质功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图（一）针对血浆氨基酸失衡（一）针对血浆氨基酸失衡氨基酸治疗氨基酸治疗（二）针对血氨（二）针对血氨降低血氨降低血氨（三）针对假性神经递质（三）针对假性神经递质左旋多巴左旋多巴一、肝性脑病治疗的病理生理基础一、肝性脑病治疗的病理生理基础（四）预防诱因（四）预防诱因二、肝性功能性肾衰竭治疗二、肝性功能性肾衰竭治疗 的病理生理基础的病理生理基础三、人工肝三、人工肝四、肝移植四、肝移植透析透析 吸附吸附腹腔-颈静 脉分流术本章重点本章重点 肝功能不全与肝衰竭的概念与区别 肝性脑病的发生机制 肝性腹水的形成机制 肝性功能性肾衰竭与器质性肾衰的概念与区别
