痛风病的综合治疗

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1、青岛大学医学院附属医院 1898痛风病的综合治疗山东省痛风病临床医学中心青岛大学医学院附属医院代谢病科青岛大学医学院附属医院 1898前言痛风病的发病经历了从罕见病到少见病再到常见病这样一个发展过程。从罕见病到少见病耗时几个世纪，然而从少见病到常见病仅仅经历了不到几十年的时间。全球经济发展所带来的饮食结构的改变，特别是酒类饮料和海鲜类食品的大量消耗是主要原因。有关资料显示，在1948年以前我国仅有2例痛风病例报道，1958年以前也只有25例报道，而2005年，我国痛风患病人数就已超过1200万人，2010年预计痛风患病人数将超过5000万人。青岛大学医学院附属医院 1898前言对我国沿海地区及

2、经济发达地区的调查结果显示，原发性痛风的患病率已接近欧美发达国家水平（美国患病率为0.2-1.7%）。 面对这一新生的常见病，无论是患者还是医务工作者都缺乏足够的知识储备，在应对该病时医生不像应对糖尿病那样胸有成竹、信心十足，患者也不像对糖尿病那么重视，那么关注。该病的预防和治疗的许多方面有待完善。青岛大学医学院附属医院 1898痛风病治疗存在的问题1.重视疼痛的缓解，轻视乃至忽视痛风病的预防。2.关注关节局部症状的改善，忽视痛风相关并发症的存在。3.缺乏分期、分级及综合和联合治疗理念。4.对秋水仙碱的使用缺乏理性，对糖皮质激素类药物的使用缺乏严谨性，对NSAID类药物的使用缺乏针对性和灵活性

3、。5.治疗手段单一、治疗药物贫乏，整体治疗方案缺乏策略性和先进性。青岛大学医学院附属医院 1898痛风病症状、体征及合并症情况痛风病症状、体征及合并症情况异常症状和体征：异常症状和体征：疼痛：疼痛：100%100%肿胀：肿胀：90%90%以上以上关节畸形：关节畸形：60%60%左右左右骨破坏：骨破坏：20%20%左右左右痛风石：痛风石：10-20%10-20%肾结石：肾结石：20-30%20-30%合并其他疾病情况：合并其他疾病情况：高血压：高血压：40-60%40-60%高血脂：高血脂：40%40%以上以上糖尿病：糖尿病：20-30%20-30%痛风肾：痛风肾：5-10%5-10%冠心病：冠

4、心病：10%10%缺血性脑病：缺血性脑病：5-10%5-10%青岛大学医学院附属医院 1898疼痛的治疗青岛大学医学院附属医院 1898疼痛分类1.急性痛风性关节炎2.慢性痛风急性发作3.慢性痛风持续隐痛青岛大学医学院附属医院 1898疼痛评分疼痛评分：六点行为评分法（BRS 6）0分：无疼痛。1分：有疼痛但可被轻易忽视。2分：有疼痛，无法忽视，不干扰正常生活。3分：有疼痛，无法忽视，部分影响正常生活。4分：有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响，但能完成基本生理需求:如进食、睡眠、排便等。5分：存在剧烈疼痛，无法忽视，不能完成基本生理需求。青岛大学医学院附属医院 1898镇痛药物镇痛药物n

5、n秋水仙碱秋水仙碱n n非甾体类消炎镇痛药物非甾体类消炎镇痛药物n n糖皮质激素糖皮质激素n n其他其他青岛大学医学院附属医院 1898痛风急性期镇痛药物选择痛风急性期镇痛药物选择 秋水仙碱秋水仙碱40-60%40-60% 安康信安康信 5-10 %5-10 % 双氯芬酸钠双氯芬酸钠 20-30%20-30% 消炎痛消炎痛 5%5% 地塞米松地塞米松 3%3% 抗生素抗生素 1%1% 其他其他 10%10%青岛大学医学院附属医院 1898秋水仙碱的适应症及用法秋水仙碱的适应症及用法适应症：适应症：（1 1）治疗急性痛风性关节炎。）治疗急性痛风性关节炎。（2 2）预防慢性痛风性关节炎的急）预防慢

6、性痛风性关节炎的急性发作。性发作。（3 3）适用于年轻人群，且疼痛评）适用于年轻人群，且疼痛评分大于分大于3 3分者，老年人慎用。分者，老年人慎用。青岛大学医学院附属医院 1898秋水仙碱的作用部位秋水仙碱的作用部位秋水仙碱秋水仙碱青岛大学医学院附属医院 18981.1.两种给药途径：两种给药途径：（1 1）口服用药：口服给药的方法为首服）口服用药：口服给药的方法为首服2 2片，每隔片，每隔1 1小时服小时服1 1片，每日总药量不超过片，每日总药量不超过6-86-8片，连续应用小于片，连续应用小于3 3天。每天减天。每天减少少1-21-2 片。若片。若3 3天无效者，改用其他镇痛药物。该用药方

7、天无效者，改用其他镇痛药物。该用药方法主要适用于年轻痛风患者，特别是首次发作且疼痛评分法主要适用于年轻痛风患者，特别是首次发作且疼痛评分33分者。分者。（2 2）静脉给药：一般为秋水仙碱）静脉给药：一般为秋水仙碱1mg1mg溶于生理盐水溶于生理盐水20ml20ml中，中，5 5分钟内缓慢静推，分钟内缓慢静推，一天一次，不超过一天一次，不超过3 3天，一般用于有胃肠道天，一般用于有胃肠道疾患，不能耐受秋水仙碱片剂口服者。疾患，不能耐受秋水仙碱片剂口服者。秋水仙碱的用法秋水仙碱的用法青岛大学医学院附属医院 18982.2.两种用药剂量两种用药剂量（1 1）急性期年轻痛风患者，每日总药量）急性期年轻

8、痛风患者，每日总药量6-86-8片，疼痛片，疼痛 消失后停药。消失后停药。（2 2）慢性痛风患者降尿酸过程中，为预防痛风再次发）慢性痛风患者降尿酸过程中，为预防痛风再次发作，可使用秋水仙碱作，可使用秋水仙碱1-21-2片片/ /日长期维持治疗。日长期维持治疗。3.3.联合用药联合用药（1 1）与双氯芬酸钠合用：）与双氯芬酸钠合用：（2 2）与依托考昔合用：）与依托考昔合用：（3 3）与糖皮质激素合用：）与糖皮质激素合用：秋水仙碱的用法秋水仙碱的用法青岛大学医学院附属医院 18983.3.联合用药联合用药（1 1）与双氯芬酸钠合用：）与双氯芬酸钠合用：主要用于疼痛评分主要用于疼痛评分3-43-4

9、分者，用药方法为：秋水仙分者，用药方法为：秋水仙 碱碱2-32-3片片/ /日，双氯芬酸钠日，双氯芬酸钠1-21-2片片/ /日，连续应用日，连续应用3-53-5天，疼痛消失后停药天，疼痛消失后停药。（2 2）与依托考昔合用：）与依托考昔合用：主要用于疼痛评分主要用于疼痛评分4-54-5分者，用药方法为：秋水仙碱分者，用药方法为：秋水仙碱3 3 片片/ /日，依托考昔日，依托考昔120mg/120mg/日，连续应用日，连续应用3-53-5天，疼痛消失后停药。天，疼痛消失后停药。该组合方案镇痛效果奇佳，副作用小，病人耐受性与依从性好。但有缺血性脑病和心血管疾病患者需在医生的严密观察下使用。（3

10、3）与糖皮质激素合用：）与糖皮质激素合用：主要用于疼痛伴发热者，一般秋水仙碱主要用于疼痛伴发热者，一般秋水仙碱1mg1mg溶于溶于20ml20ml生理盐水静推，地塞米松生理盐水静推，地塞米松5-10mg5-10mg溶于溶于250ml250ml生理盐水静滴，生理盐水静滴，3 3天后停药。天后停药。秋水仙碱的用法秋水仙碱的用法青岛大学医学院附属医院 1898 秋水仙碱副作用秋水仙碱副作用不良反应：剂量越大，应用时间越长，副作用越多。不良反应：剂量越大，应用时间越长，副作用越多。（1 1）胃肠道症状：腹痛、腹泻、恶心等，发生率）胃肠道症状：腹痛、腹泻、恶心等，发生率达达80%80%。（2 2）肌肉、

11、周围神经病变）肌肉、周围神经病变（3 3）骨髓抑制）骨髓抑制 ：口服者少见，多见于静脉用药者：口服者少见，多见于静脉用药者 （4 4）其他）其他 青岛大学医学院附属医院 1898非甾体类消炎镇痛药发展史非甾体类消炎镇痛药发展史n n1919世纪末世纪末 水杨酸类（阿司匹林）水杨酸类（阿司匹林）n n2020世纪世纪5050年代年代 吡唑啉酮类（保泰松）吡唑啉酮类（保泰松）n n2020世纪世纪6060年代年代 吲哚乙酸类（吲哚美辛）吲哚乙酸类（吲哚美辛）n n2020世纪世纪7070年代年代 丙酸类（布洛芬）丙酸类（布洛芬）n n苯乙酸类（双氯芬酸）苯乙酸类（双氯芬酸）n n苯并噻嗪类（吡罗昔

12、康）苯并噻嗪类（吡罗昔康）n n2020世纪世纪8080年代年代 舒林酸，阿西美辛，萘丁美酮，舒林酸，阿西美辛，萘丁美酮，洛索洛芬洛索洛芬n n2020世纪世纪9090年代年代 选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂 （昔布类）（昔布类）青岛大学医学院附属医院 1898药物剂量和注意事项药物剂量和注意事项常用镇痛药物治疗痛风剂量不良事件及禁忌吲哚美辛 50mg/tid消化性溃疡；胃灼热；水肿；高钾血症；高 钠血症等双氯芬酸 150mg/tid消化道溃疡；皮肤及附属器官变态反应；等塞来昔布 200mg/tid 首剂加量眩晕，腹痛，轻微。磺胺过敏慎用。布洛芬 800mg/tid消化道安全性，

13、水肿等依托考昔 120mg/qd轻微，老年人长期应用需关注心血管青岛大学医学院附属医院 1898安康信安康信青岛大学医学院附属医院 1898非甾体类消炎镇痛药适应症及用法非甾体类消炎镇痛药适应症及用法n n对于疼痛评分小于对于疼痛评分小于3 3分的急性痛风性关节炎患者，在排除该分的急性痛风性关节炎患者，在排除该类药物使用禁忌前提下，可选择使用类药物使用禁忌前提下，可选择使用1 1种种非甾体类消炎镇痛非甾体类消炎镇痛药。必要时可与该类药物药。必要时可与该类药物软膏外敷联合应用。软膏外敷联合应用。n n对于疼痛评分对于疼痛评分3-43-4分者，最好与小剂量秋水仙碱联合用药。分者，最好与小剂量秋水仙

14、碱联合用药。n n对于疼痛评分对于疼痛评分4-54-5分者，最好选用依托考昔与小剂量秋水仙分者，最好选用依托考昔与小剂量秋水仙碱联合用药。碱联合用药。n n对磺胺药过敏者，对磺胺药过敏者，非甾体类消炎镇痛药物中只能选择非甾体类消炎镇痛药物中只能选择依托依托考昔。考昔。青岛大学医学院附属医院 1898糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物能抑制非感染性炎症,减轻关节的充血水肿,具有起效迅速等特点。但由于痛风患者停止使用糖皮质激素类药物后症状极易复发,故该类药物仅适合个别症状非常严重且反复发作或经上述药物治疗无效的痛风患者。目前临床上常用的糖皮质激素类药物主要有泼尼松、氢化可的松和泼尼松

15、龙等。 青岛大学医学院附属医院 1898糖皮质激素的适应症及用法糖皮质激素的适应症及用法n n痛风急性发作伴发热，在排除感染及消化道溃疡的前痛风急性发作伴发热，在排除感染及消化道溃疡的前提下，可考虑使用地塞米松提下，可考虑使用地塞米松5-10mg5-10mg溶入溶入5%5%糖盐水糖盐水250ml250ml中静滴，每日一次，不超过中静滴，每日一次，不超过3 3天。应用此方案过天。应用此方案过程中需注意同时应用保护胃粘膜药物，以防止消化道程中需注意同时应用保护胃粘膜药物，以防止消化道出血，该法不作为常规用药。出血，该法不作为常规用药。n n适用症：一般用于秋水仙碱和非甾体抗炎药禁忌症及适用症：一般

16、用于秋水仙碱和非甾体抗炎药禁忌症及对上述药物耐药者，或存在非感染性发热患者。对上述药物耐药者，或存在非感染性发热患者。青岛大学医学院附属医院 1898慢性痛风急性发作治疗镇痛治疗原则与急性痛风发作治疗原则完全一致，但同时注意需增加两项治疗措施：1. 降尿酸治疗，尽可能将尿酸控制在300umol/L，在急性期降尿酸药物仅能选择别嘌呤醇，根据尿酸水平，每天选择1-3片。2：需碱化血液与尿液，使血PH偏碱，尿PH维持在6.5-6.89之间。可选用的药物：（1）小苏打:每次两片，一天3次，饭后服用。（2）枸橼酸钾:一次2g，一天3次，冲服，饭后服用。青岛大学医学院附属医院 1898慢性痛风持续隐痛治疗1.降尿酸治疗：此期应将血尿酸水平控制在300umol/L以内。可选择别嘌呤醇，具体用法：(1)治疗期：一般为10-14天， 1次1片，一天3次，饭后