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1、一、老年高血压治疗对 策赤岗干休所门诊部 朱明星中国人高血压现状v我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8%v估计全国患病人数为1.6亿多v与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增 加约7000多万v我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7% ，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%， 12.2%和2.9%）v50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩 压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危 险因素v血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg ，CVD的危险性增加一倍v55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险 为90%JNC 7不同年龄冠心病
2、危险和血压年龄最佳预测血压ISH %80%Framingham Heart Study Franklin SSCirculation 2001中国社会老年化老年人高血压成为第一杀手二、老年高血压临床特点n1、心脏、血管等增龄性改变n2、心脏、血管、肾脏等增龄性改变n3、血压变异大n4、临床表现多样化n5、多与其他慢性病并存 二、老年高血压临床特点1、心脏、血管等增龄性改变v老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和血 管阻力明显增高，心排出量比血压水平相同的年 轻高血压患者约低25%v年轻、中年和老年高血压特点比较：v年轻高血压 = 心排出量 X 总外周阻力v中年高血压 = 心排出量 X 总外周
3、阻力v老年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力n细胞外液量、心率、心肌收缩性是影响心 排出量 的三个因素n阻力血管收缩决定外周阻力2、心脏、血管、肾脏等增龄性改变v血管的僵硬度是高血压和动脉粥样硬化患者危险v老年患者，血管顺应性减低, 会使收缩压升高 12%到18%，舒张压降低12%到24% v临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流 量降低v血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌 注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者 更显著3、血压变异大v老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性 下降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大v研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压 下降10m
4、mHg，且伴头昏、眼花等症状）发生 率10.4%17.3%，卧位起立时更易发生，有效降 压可改善v由于老年高血压者常伴随左室肥厚、冠状动脉储 备下降等，急剧的血压波动易造成靶器官损害， 诱发心脑血管事件v老年人群中，需特别强调平稳降压 4、临床表现多样化v老年高血压常有一些非特异症状，如头昏、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状v常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状v老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，早发现，早治疗，保护靶器官，减少并发症5、多与其他慢性病并存 v老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病v
5、因此，应注意个体化治疗，多方面评价降压带来的益处和风险，以达到降低病死率的目的三、老年高血压治疗策略的转变 1 降压目标值v治疗的主要目的：降低心血管病死亡和病残 的总危险v目标血压为1g/d的患者应将血压降到 125/75mmHg以下v老年人降压强调收缩压的控制，但舒张压不 宜低于65mmHg2004年中国高血压防治指南(实用本)治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和 病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干 预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、 血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的 各种临床情况。1 老年患者的收缩压降至150 mmHg以下有糖尿 病或肾病的
6、高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下。2 注意平稳降压v老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏 器的血供，因此需要缓慢降压，几周甚至更长时 间逐渐将血压降至目标水平v为防止血压骤降，服药应从小剂量（成人的半量 ）开始，根据血压的变化情况联合用药并逐步增 加剂量v选用起效平稳的长效降压药v最好能根据病人动态血压所示,恢复血压昼夜节律3 注意药物的相互作用及不良反应v老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积 中毒，药物不良反应的发生率也较年轻人 多23倍v结果表明：65岁以上老人发生低钠血症的 危险是65岁以下人的10倍 v联合用药有助于通过不同血压调节机制， 增加疗效，降低不良反应
7、，在很多病人中 还需3种或4种药物的联合4 注意降压药物对伴随疾病的影响v合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞 者，避免使用非选择性阻滞剂v合并痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂v糖尿病患者不首选利尿剂v合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者 ，可酌情选用阻滞剂高特灵v使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压 ，此时可选择小剂量利尿剂联合应用5 非药物治疗为基础v限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有 效的降压治疗，也是药物治疗的基础v心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重 要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺 水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对 可能影响降压疗效的心理社
8、会因素进行干预四、老年高血压药物治疗特点 老年高血压患者降压药物选择好的降压药物高容量负荷合并症的治疗： 1、合并糖尿病者的治疗v积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑 卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下 降，其意义甚至超过严格控制血糖vACEI和ARB为该人群降压治疗的首选。在降 压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作 用v长效CCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年 人群中也有较好的靶器官保护作用2、合并冠心病的治疗v冠心病是高血压最常见的靶器官损害v高血压合并稳定性心绞痛者，首选阻滞剂，其 次为长效钙拮抗剂；v急性冠脉综合征可使用阻滞剂和ACEI治疗v该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗
9、v心肌梗死后患者应选择ACEI和受体阻滞剂3、合并慢性肾病者的治疗v慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受 强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心 血管疾病。为达到降压目标，常需要3种或3 种以上降压药治疗vACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少，提示 该类药物有肾脏保护作用v应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾 水平4、合并脑血管病者的治疗v急性脑卒中期间的降压治疗因人而异v对有脑卒中病史者，研究表明降压治疗可减少脑血管病患 者脑卒中再发危险v长效CCB预防脑卒中的效果优于亚洲人。对于有脑卒中病 史者，应积极降压，以预防脑卒中复发v降压过程应该缓慢、平稳，不应减少脑血流量v可选择A
10、RB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂v注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或 联合治疗治疗原则n1、重视靶器官心、脑、肾的保护；n2、提倡单一药物治疗、并从小剂量开始、逐 渐增加剂量；n3、提倡个体化，治疗因人而异；n4、缓慢降压，严密观察疗效和副反应；n5、强调非药物治疗非药物治疗n一）口诀n镇静多睡多运动n限盐减肥禁烟酒n自我放松别紧张n民间验方：n苦丁茶n野菊花夏枯草二）老年人高血压的三补与三降 预防中的三补三降n补钾：钾是维持人体 神经心脏细胞功能的 重要物质。血钾低时 易血压升高。n补镁：钙和镁的平衡 对人体很重要。玉米 西红柿海带等n补维生素：维生素 CBEA等都有益。n降血脂
11、：TC,TG,LDL 等是动脉硬化重要危 险因素。n降血压：降低血压， 保持平稳。n降血液粘稠度：血粘 度高则血流慢，易发 生堵塞，出现血栓。三）老年人高血压的六忌n1忌贪杯暴饮n2忌情绪激动n3忌过度疲劳n4忌饮食过饱n5忌血压骤降n6忌大便秘结老年人高血压的六忌 1忌贪杯暴饮n过量饮酒，特别是烈性酒，会使血压上升 。WHO提出三条：不会饮酒者不要饮酒， 原大量饮酒者减少至每日不超过2030克乙 醇量，最好的饮酒方法是：用最少的量， 慢慢地品尝，享受饮酒的乐趣。n老年人肝脏解毒能力较差，易引心肝胃脑功能失调，可导致发病。2忌情绪激动n现代医学研究证明，一切忧虑悲伤烦恼 焦急等不良刺激及精神紧
12、张和疲劳，可使 交感神经兴奋，血中儿茶酚胺等活性物质 增加，而引起全身血管收缩，心跳加快， 血压升高。故老年高血压病人应注意控制 情绪，做到性情开朗，情绪稳定，避免大 喜与狂怒。3忌过度疲劳n老年高血压病人有许多隐敝危险，过度疲 劳会使疾病加重。n应科学地安排生活，做到有劳有逸，劳逸 结合，防止因文娱活动，家务劳动，外出 旅游，过度劳累而加重病情。4忌饮食过饱n老年人消化功能减 退，饮食过饱易引 起消化不良，发生 胃肠病发作，诱发 高血压心脏病，甚 至导致心肌梗死脑 中风。n老年人吃得过饱会使 膈肌位置上移，影响 心肺活动。n加之消化食物需要大 量血液集中到消化道 ，心脑供血相对减少 。5忌血
13、压骤降n人体的动脉血压是使血液流向各组织器官 的动力，足够的血流量有很重要的意义。n脑血流不足会引起缺血性脑损害。n心肌供血不足会引起心绞痛，心肌梗死。n肾血流突然下降可能出现急性肾功能不全 。n血压骤降可带来全身不适，无力，甚至导 致休克。6忌大便秘结n大便秘结时排便就要用力，血压可能会急 剧上升。在松劲时血压又突然下降，特别 在蹲位起立时，血压可大幅度变化，大便 引起脑出血和心肌梗死常可遇到。n保持大便通畅很重要。应养成定时大便的 好习惯。n药物治疗药物治疗n1、钙拮抗剂n分二氢吡啶类（硝苯低平）及非二氢吡啶类 （维拉帕米、地尔硫啅）n机理：阻滞Ca离子进入血管平滑肌细胞而抑 制血管收缩n
14、适用：1）高血压合并冠心病心病心绞痛病人 2）高血压合并慢性呼吸系统疾病患者n副反应：踝部水肿；禁用心力衰竭患者n常用药物：硝苯地平及缓释片-拜新同药物治疗n2、受体阻断剂n选择性（1）、非选择性（1或2）和兼有 受体阻断三类n不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷、 撤药综合症n代表药物：倍它乐克n慎用于心力衰竭、支哮患者药物治疗n3、ACEIn机理：抑制周围及组织的ACEI，使血管紧 张素II生成减少n不良反应：刺激性咳嗽、血管性水肿、高 血钾，慎用肾功能不全患者药物治疗n4、利尿剂n1)塞嗪类：速尿、双克n小剂量n痛风患者禁用n2）保钾利尿剂n不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用n3）绊利尿
15、剂主要用于肾功能不全者药物治疗n5、ATI阻滞剂n机理：阻滞组织的血管紧张素II受体亚型 ATIn药物：氯沙坦、颉沙坦-代文n优点：不引起刺激性咳嗽药物治疗n6、1R阻滞剂：哌唑嗪三、高血压急症n高血压急症（hypertensive emergency）是指原发 性或继发性高血压在病情发展过程中，或在某 些诱因的作用下，血压急剧升高，病情迅速恶 化，常伴有心、脑、肾功能障碍。除考虑血压 升高的水平和速度外，靶器官受累的程度也很 重要，当合并有急性肺水肿、心肌梗死、主动 脉夹层动脉瘤及急性脑血管病变时，即使血压 仅中度升高，也视为高血压急症。高血压急症的诊断n高血压急症的诊断n病例讨论：女性，7
16、1岁，突起头部剧 烈痛小时，伴呕吐，视物模糊。神清 。既往有高血压病史30余年，一直服用 降压药治疗。查：BP190/120mmHg，P 110次分R18次分。神清，烦躁不安 ，双肺听诊无异常，心界左下扩大，心 率110次分，律齐S2亢进，心尖区闻及 级收缩期吹风样杂音。腹部检查无异 常。无病理征。请问该病人最可能的诊 断是什么？应与哪些疾病鉴别？怎样鉴 别？请给出一个合理的诊疗方案。 n诊断标准：n()收缩压0和或舒张压 3时,无论有无症状均应诊断为高血 压急症;n()高血压级或级伴有心、脑、肾、视网 膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障 碍、甚至衰竭;n()多数患者有原发性或继发性高血压病史,少 数患者可因高血压急症而发病。需注意高血压 患者血压升高的速度较血压水平更重要,如短期 内平均压升高%有重要临床意义。n高血压急症的分类(按是否有靶器官损害分类)n有明显靶器官损害n
