老年人多器官功能衰竭临床特征和防治进展

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1、老年人多器官功能衰竭 临床特征和防治进展胡先进 2011-10-3老年人多脏器功能衰竭 临床特征和防治进展MODS有关概念： l 多脏器功能障碍综合征（Multiple orgen dysfunction syndrome、 MODS）是指机体受到严重病损打击24h后同时序贯出现的，与原 发疾病无关系的两个或两个以上的器官、系统可逆性功能不全甚 至衰竭的临床综合征。 l 器官功能障碍并不直接由致病因素引发。而是由其引发的应激反 应逐级放大发展为全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome、SIRS），进而发展为多脏器功能障碍综合 征（MOD

2、S）、多脏器功能衰竭（multiple organ failure，MOF ）。 l SIRS MODS MOF是动态发展的连续过程中的不同阶段产生MODS的原因l 组织损伤：严重创伤，手术后并发症，大面积烧伤等； l 感染：急性坏死性胰腺炎；肠道或肝胆系统严重感染； 肺部感染等 l 休克或心肺复苏后再灌注 l 急慢性肾功能损害产生的并发症 l 治疗失误：持续性浓度吸氧导致的肺损伤，高大剂量缩 血管药物等老年人多脏器功能衰竭和 临床特征防治新进展老年人多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE）l是指

3、老年人在器官老化（或）患有多种疾病基础上，有某种诱因激发，在短时间内同时或序贯发生2个或2个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征老年人多脏器功能衰竭和 临床特征防治新进展MODSE流行病学方面的特点 老年人是MODS高危高发人群，发病率为 650/10万；65岁患病者占66%，病死率随增 龄而上升 MODSE病死率达75%以上，是老年人口主要 死亡因素之一MODSE流行病学方面的特点年龄（岁 ）住院构成比【%（例数） 】住院死亡率【%（例数） 】4419.0（207）43.5（90）45-5914.9（162）52.5（85）60-7434.0（370）62.6（230）7532.0（38

4、4）72.4（252）检验值 P值=50.539 P=0.0001老年人多脏器功能衰竭和 临床特征防治新进展肝脏血流量随增龄而减少 25岁，每年递减0.5-1.5% 65岁: 青年人的40-50% 90岁:青年人的30%老年人多脏器功能衰竭和 临床特征防治新进展肝脏的重量随增龄而降低年龄组（岁）肝脏重量（g）21-3013003031-4012011141-5011533551-6010791461-70100329老年人多脏器功能衰竭和 临床特征防治新进展30 40 50 60 70 80 90（岁）老年人器官功能随年龄增长而降低老年人多器官功能不全综合症（MODSE） 诊断标准（试行草案，

5、2003）项目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期心新发心律失常，心肌酶正常；劳力性 气促，尚无明显心力衰竭体征；肺毛 细血管嵌压增高（13-19mmHg， 1mmHg=0.133KPa）心搏量减少（射血分数0.45），肺毛 细血管嵌压增高（20mmHg），有明 显心力衰竭症状和体征肺动脉血二氧化碳分压45-49mmHg；动 脉血氧饱和度0.90；pH值7.30-7.35 或者7.45-7.50；200mmHg氧合指数 300mmHg不需用机械通气动脉血二氧化碳分压50mmHg；动脉 血氧饱和度0.80；动脉pH值7.30 ；氧合指数200mmHg；需要机械通 气肾尿液21-40ml/h，利尿剂冲击

6、后尿量可 增加；肌酐177.0-265.2 mol/L， 尿钠20-40mmol（或上述指标在原基 础上恶化超过20%；不需要透析治疗尿液20ml/h，利尿剂效果差；肌酐 265.2mol/L，尿钠40mmol/L（ 或上述指标在原基础上恶化超过20% ）需要透析治疗外周循环尿量为20-40ml/h；平均动脉压50- 60mmHg或血压下降20%，但对血管 活性药物反治疗应 好；除外血容量不 足尿量20-40ml/h，肢体冷，有紫绀； 平均动脉压50mmHg；血压需多种 血管活性药物维持，对药 物治疗反应 差，除外血容量不足老年人多器官功能不全综合症（MODSE） 诊断标准（试行草案，2003

7、） 王士雯 王今达 陈可冀 王一镗 王新德 牟善初项目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期肝脏总胆红素35-102mol/L；丙氨酸氨基转移 酶升高正常值2倍；或酶-胆分离总胆红素103mol/L；丙氨酸氨基转移酶 升高超出正常值2倍以上；肝性脑病胃肠明显腹胀，肠鸣音明显减弱；胆囊炎（非 结石性）腹部高度胀气；肠鸣音近于消失，应激性 溃疡出血或穿孔、坏死性肠炎，自发性胆 囊穿孔中枢神经明显性反应迟钝 ；有定向障碍；格拉斯哥 昏迷评分（Glasgow）9-12分严重的弥散性神经系统损伤 表现；对语 言呼叫无反应；对疼痛刺激无反应； Glasgow评分8分凝血功能血小板计数（50-99）109/L；纤维

8、蛋白 原2-4g/L，凝血酶原时间（PT）及凝血 酶时间（TT）延长量少于3s；D-二聚体 2倍；无明显出血象征血小板计数50109/L；并进行性下降； 纤维蛋白原2g/L；PT及TT延长3s；D -二聚体2倍；全身出血明显其他年龄65岁说明：1.在诱因刺激下数日内出现2个或2个以上器官功能不全或衰竭，诊断为多器官功能不全（衰竭前期、衰竭期），2.如果2个或2个以上器官动能达到“器官功能衰竭前期”标准，其他器官功能正常，诊断为“多器官功能不全（衰竭前期）”，3.如果2个或2个以上器官动能达到“器官功能衰竭期”标准，其他其器官功能正常，或处于“器官功能衰竭前期”，诊断为“多器官功能（衰竭期）”，

9、4.以上诊断标准中每项中 异常值超过2条以上方可诊断，MODS的治疗治疗的原则 去除病因 F严重感染、严重创伤烧伤、各型休克（尤其是感染 性和失血性休克）、超量输血（3L/）急性药物和 毒物中毒、器官移植后、免疫功能低下、其他。 阻断病理恶性循环 保护器官功能，避免损害其他器官MODS的治疗早期积极抗休克治疗 因为预后与休克的时间长短相关，及时纠正休 克是与MODS的预后密切关系 早期积极扩容对抗休克治疗是至关重要的，如 有条件者可放置中心静脉压或肺契压监测，指 导补液量和速度。 在保证容量基础上，如仍不能纠正低血压，可 适当选用血管活性药物。 积极控制基础疾病MODS的治疗心脏泵作用 输液可

10、能不足以恢复灌注压，可能在输液的同 时使用血管加压素心血管功能障碍的支持治疗MODS的治疗1、多巴胺 兼有和效应，通常作为理想的第一线药物使用 小剂量到中等剂量， 肾上腺作用占优势，能增强 心肌收缩力，维持心输出量 高剂量肾上腺占优势，造成血管收缩，血压明显 升高 低剂量，兴奋多巴胺受体，增加心脑肾的灌注。 副作用剂量过大易导致心律失常，增加心肌耗氧量 ，内脏血流再分配心血管功能障碍的支持治疗MODS的治疗2、去甲肾上腺素 是一种有力的收缩效应内源性儿茶酚胺，具 有中等强度的1活性，有微弱的2效应，是一 种比多巴胺强的血管收缩剂，使血管张力迅速 恢复，血压上升。 现在倾向那些对大剂量多巴胺（2

11、0- 25g/kg/min）没有反应的患者使用去甲肾上腺 素 心动过速剂量过大，导致血管收缩，脏器灌注 不足心血管功能障碍的支持治疗MODS的治疗3、多巴酚丁胺 是人工合成的具有活性为主和活性儿茶酚胺 类药物，合适剂量可增加心心肌收缩力、心排 血量，而不增加平均动脉压和心率 4、磷酸二酯酶抑制剂 可抑制CMP降解，增加心排血量 5、洋地黄类药物MODS的治疗血流动力学的监测、预防循环衰竭 严密监测血压、心率、尿量变化，要求维 持出入量的平衡 有条件可放置中心静脉测压导管，测量静 脉压，指导输液量和速度MODS的治疗急性做心衰的治疗原则 原则是强心、利尿、扩血管：可选择西地兰、速 尿、硝酸脂类、

12、米力农和多巴胺、多巴酚丁胺。 以上措施无效时可考虑吗啡（静脉推注2-3mg），必要 重复。 对伴有高血压的急性做心衰，可考虑应用硝普钠 去除引起左心衰的因素 体位 酒精吸氧MODS的治疗面罩式呼吸机BiPAP的应用当常规强心利尿、扩血管的治疗及治疗病因和 诱因，让不能改善的难治性心衰，或难以纠正 的低氧血症，或PaCO2c，持续升高可考虑应 用无创鼻罩式机械吸氧 BiPAP是指双向气道正压通气模式。MODS的治疗BiPAP鼻罩式通气改善左心衰机制： 1）双向正压通气造成胸内正压，使胸内静脉回 心血量减少，心脏前负荷降低，降低耗氧量； 2）胸内正压减少左心室负荷，有利于左心功能 改善 3）较鼻导

13、管吸氧可迅速提高血氧含量；缓解组 织缺氧，改善呼吸困难； 以上结果可以改善呼吸，使心率减慢，心肌耗氧 量减低，从而有利于心功能改善。BiPAP的应用：呼吸支持维持呼吸通畅1）去除呼吸道分泌物，及时吸痰2）使用支气管解痉药，（2受体激动剂、 茶碱类、抗胆碱能药、白三烯调节剂）3）持续低氧血症或CO2潴留，需行气管插管或气管切开，4）应用机械通气呼吸支持氧疗1、缺氧可导致重要脏器尤其是脑发生不可逆的 损害，脑细胞在动脉血氧分压60mmHg，血氧饱和度90%以上；3、给氧的方法：鼻导管、面罩供氧、气管内给氧呼吸支持ARDS（急性呼吸窘迫综合正）诊断标准：1、由致病高危因素；2、急性起病，呼吸频数加快，呼吸窘迫；3、PaO2/FiO2200mmHg（不论PEEP高低）4、X胸片显示两肺浸润阴影5、临床排除左心衰或PCWP 18mmHg呼吸支持PEEP主要作用 1、扩张陷闭肺泡，改善陷闭区肺循环 2、改善肺泡和肺间质水肿，保持功能残气量，增加肺组织顺应性 3、减少呼吸机做功，提高人机同步性 4、从而提高氧分压呼吸支持维持适当的液体平衡 出入液体量宜轻度负平衡（-500-1000ml左右 ） 积极治疗基础疾病 动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平 衡及基础疾病，及时调整治疗方案谢谢！