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1、抗菌药物临床应用 与规范化管理萍乡市人民医院 钟强2012.122012.12112抗菌药物的规范化管理3抗菌药物应用原则概况内 容 提 纲2概况抗菌药物临床应用管理办法（2012年版84号文件）所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 132基 本 原 则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则2.12.24诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用 药治疗方案应综合
2、患者病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制定:品种选择;给药剂量;给药次数;给药途 径;疗程;联合应用.临床治疗性用药的基本原则2.15给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的 抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药， 以确保药效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐 药、不宜致过敏、不常使用）给药疗程一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤 寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈， 并防止复发。6抗菌药物的联合治疗凡
3、使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种 和第三种。抗菌药物的联合应用指针病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制混合感染。 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜 炎、败血症等）。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 （例如结核病、慢性骨髓炎等）。 联合用药时可以减少不良反应。7联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合不良反应相同的药物应避免联合应用为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。8内科及儿科预防用药：用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 ，可能有效；如目的在于防止任
4、何细菌入侵，则往往 无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用 药，常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有 效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预 防用药应尽量不用或少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒 、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心 力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。临床预防性用药的基本原则2.29v广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术 部位大多数病原菌。v杀菌剂剂量要足够。v根据药物半衰期决定用药次数。v宜静脉给药，一般用-内酰胺类抗生素。围手术期预防用药原则10v 类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入
5、呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 v 类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖 道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道 、阴道、口咽部手术 v 类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性 炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无 菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者 v 类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已 有临床感染或脏器穿孔的手术 v 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。手术切口类别标准11v清洁手术（分甲、乙两类）：甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大 隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可 不
6、用抗菌药物。如需使用，可术前0.51小 时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗 术可参照处理。乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有 人工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药 物为主。在糖尿病或免疫功能低下等情况下 的介入治疗可参照此类用药。12清洁手术：通常不需预防用抗菌药物 仅在下列情况时可考虑预防用药： v手术范围大、时间长、污染机会增加 v手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严 重后果 v异物植入手术 v高龄或免疫缺陷者等高危人群。13v清洁但易受污染的手术：如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌 面外科等手术及开放性创伤，原则上手术当日使 用抗菌药物，必要时可延长至术后48小时。如经
7、 阴道子宫切除术，可用至术后23天。v污染的手术：如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠 穿 孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围 手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。14药物品种的选择 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选 用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手 术野污染或可能的污染菌种类选用。15手术术名称抗菌药药物选择选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第
8、二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮 或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内 固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可 加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）16v 围手术期预防性应用抗生素首选一代头孢菌素类药物；若 存在感染
9、高危因素如胎膜早破、产前出血等妊娠并发症或 临产后剖宫产可选择第一代或第二代头孢菌素加甲硝唑或 单用头孢西丁。 v 预防用药应在断脐后给予，抗菌药物的有效覆盖时间应包 括手术过程和术后4h。 v 若手术时间3h，或失血量1500ml，应加用一次抗菌药 物。 v 术后停止使用预防性抗菌药物的时间。一般应短程预防用药，手术当天用药结束后不必再用。 若有感染高危因素者，术后24小时内可再用13次，特殊 情况（病程有记录）可延长至72小时。择期剖宫产预防应用抗菌药17u类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定u类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋
10、辛 1.5g；头孢曲松 1-2g ；甲硝唑 0.5g。u 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌 感染。必要时可联合使用。u耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材 料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置 入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉 素预防感染。18给药方法 在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术 中给予第2剂。覆盖时间 清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程 和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时
11、，个 别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手 术，术前用药一次即可； 清洁污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至 48小时。 污染手术：可依据患者情况酌量延长。 对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。19抗菌药物给药时机与手术感染率的关系2847例选择性清洁或清洁污染切口给药时间定义与描述感染发生率早期手术前2-24h3.8%术前手术前2h内0.6%术中手术开始后0-3h1.4%术后手术开始后3-24h3.3%20v适应证的掌握 v时机不当 v时间太长 v选药不当，缺乏针对性，起点高 v用法用量不当 预防用药易犯的错误21医院感染发病率22233抗菌药物的规范化
12、管理二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防 治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管 理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作 组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性 疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门 负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的 人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理 工作。24一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌 药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应 以及当地社会经济状况、药品价格等因素， 将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特 殊使用三类进行分级管理。?省抗菌药物临床应用分级管理目录25抗菌药物分级管理原则： （一）一般感染患
13、者应首选一线抗菌药物治疗。对 严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌 只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可使用二线 或二线以上药物治疗。（二）根据病情需用二线药物治疗时，应有药敏结 果作依据。若无药敏依据，应由具有中级以上职称 的医师在相关医疗文书记录中签名，无中级及以上 职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相 关专业科室医师、临床药师的会诊记录。26（三）根据病情需用三线药物治疗时，应有致 病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告，若无药 敏报告，应由具有高级职称的医师或科室主任在 相关医疗文书记录中签名或有感染专科医师、临 床药师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。（四）根据致病菌种
14、类及细菌耐药情况，有计 划地对同类或同代药物轮换使用。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限 的抗菌药物，但仅限于1天用量27二、抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时 将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重 经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照 药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停 该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再 决定是否恢复其临床应用。28三、监督管理 第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应
15、 用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情 况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的 ，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。第四十四条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关 专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结 果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。29第四十五条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以 上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制 使用级抗菌药物处方权。第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取 消其处方权： （一）抗菌药物考核不合格的； （二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；
16、 （三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。3031v 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前 微生物检验样本送检率不低于50% v 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前 微生物检验样本送检率不低于80% v 住院患者抗菌药物使用强度（DDD） 40 v 住院患者抗菌药物使用率60% v 门诊患者抗菌药物使用率20% v 急诊患者抗菌药物使用率40%四、抗菌药物专项整治活动检查内容（部分）32手术预防使用抗菌药物管理 时间时间术术前30min-2h（剖宫产宫产 除外）（病历历中无法体 现现或推算术术前给药时间给药时间 的，认为认为 不合理） 合理性判断品种、疗疗程 I类类切口手术术预预防使用抗菌药药物30%、疗疗程24h 原则则上不预预 防使用抗菌 药药物的手术术 （预预防使用 抗菌药药物 5% ）腹股沟疝修补术补术 （包括补补片修补术补术 ） 甲状
