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1、功能性子宫出血的诊断和治疗生殖内分泌的基本概念下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？基础体温、激素水平与子宫内膜1 114 14 2828基础基础 体温体温垂体垂体 激素激素卵巢卵巢 激素激素卵巢卵巢内膜内膜卵泡 黄体黄体雌激素雌激素孕激素孕激素FSHFSHLHLH月经月经卵泡期卵泡期 排卵期排卵期黄体期黄体期 月经月经天数天数正常月经的发生 月经的发生： - 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 - 卵巢内卵泡发育与排卵 - 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化 - 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期 - 卵子未受
2、精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落青春期40+岁 末次 1年 生命（月经初潮） 月经 停止 - - - 绝经前期 -11-绝经后期- 围绝经期- 绝经过渡期 -更年期 - 正常女性月经相关性分期青春期HPO轴始建过程 初潮并不意味着下丘脑垂体卵巢 轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢轴 从初潮至发育成熟往往需要几年的时 间。 青春期少女在初潮后至发育成熟过程 中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密 的调节关系并不稳定，易受各种内外 环境的改变而发生功能失调。围绝经期HPO轴衰退过程 月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过 渡期，自过渡期至绝经平均约4年。 围绝经期标志卵巢功能开
3、始衰退，出现无排卵 周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功 血。 围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段 ，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经 ，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。功能失调性子宫出血定义:由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的 子宫异常出血分类:无排卵型功血 有排卵型功血功能性子宫出血功能性子宫出血诊断: 临床表现： 病史、体格检查、 妇科检查 辅助检查： - 卵巢功能检查（细 胞学、宫颈粘液、 BBT,激素测定） - 尿hCG测定 - B超功能性子宫出血鉴别诊断: 病理妊娠 生殖系统器质性疾病 炎症 外伤 肿瘤 避孕药具 全身性疾病 血液系统疾病 内分泌系统疾病无排卵型功血
4、特点: 常见,占功血80% 多发生于青春期和围绝经期 停经数周或数月继之大量出血 月经周期紊乱:一般有数月无月经 的病史 BBT单相病理生理基础: 卵泡发育，可以分泌雌激素 无排卵，缺乏孕激素,长期处于高雌状态 长期单纯雌激素刺激，子宫内膜增生 当卵泡闭锁，雌激素水平下降，子宫内膜失 去激素支持，产生不规则脱落而出血，出血 不易停止 易发生继发性贫血 长期单一雌激素刺激,子宫内膜增生过长-非 典增生癌无排卵型功血无排卵型功血治疗原则: 止血 调整月经周期 促排卵或预防频发出血 根治：适用于极少数更年期妇女止血 方法： 激素止血（ 青春期首选）： -子宫内膜脱落法（药物刮宫） -子宫内膜修复法
5、-子宫内膜萎缩法刮宫止血（ 更年期首选）： 以排除器质性病变激素止血-子宫内膜脱落法 适于血色素9g，且一般状况较好者 孕激素1.安宫黄体酮8-10mg日X7-10日,或2mg 3/日X10-14日2.黄体酮20mg 肌肉注射 1/日,3-5天3.妇康片5mg/日X7-10日4. 妇宁片(甲地孕酮)8mg/7-10日激素止血子宫内膜修复法（1 ）目的 初始给予充足剂量雌激素 使部分脱落的子宫内膜增殖生长 使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 螺旋小动脉关闭激素止血子宫内膜修复法（2） 特点 止血快(约24小时内) 适于血色素9g，或一般状况较差者 方法 口服雌激素:倍美力0.625-3.75mg/
6、次，或戊酸雌二 醇4-6MG/次,3-4次/天,血止后减原量1/3，每3日减 量一次,减至0.625mg/天时加服孕激素14日停用,血止后周期应用3-6个周期. 苯甲酸雌二醇肌肉注射:每次2-4mg,1次/6-8小时 , 止后减量1/3,维持量用口服剂同上.激素止血子宫内膜萎缩法（1） 一般用于更年期功血或血液病合并功血 患者. 权宜之计，目的是过度到绝经,或给内科以治疗血液病的时间，治疗血 液病是根本 起效慢 完全止血需要约4天左右激素止血子宫内膜萎缩法（2）大剂量合成孕激素抑制垂体分泌GN而抑制卵巢功能 左旋18甲基炔诺酮2mg/日， 炔诺酮(妇康片)2.5-5mg/日(分次服) 醋素甲地
7、孕酮4-8MG/日 安宫黄体酮10-30mg/日 连续服用1-3月停,出血第五天在重复应用 垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 长效缓释制剂，每月一次 诺雷德、达必佳、达菲琳、抑那通 棉酚 更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片 需要补钾手术止血 诊断性刮宫 适用于围绝经期及育龄期 排除器质性病变调整月经周期 人工周期： - 雌孕激素序贯疗法 - 口服避孕药 孕激素周期治疗： - 补充不足的黄体功能 - 孕激素撤退治疗持续半年或更长功血调经常用药物-雌激素： 天然：结合雌激素、戊酸雌二醇、17-雌二醇-孕激素： 天然：安其坦 合成：MPA、炔诺酮 地屈孕酮-混合制剂： 倍美盈
8、 克龄蒙 芬吗通 等 短效口服避孕药，如 ：敏定偶, 妈富隆等常用方案孕激素补充 疗法雌孕激素周 期序贯疗法1 1天天2828天天1414天天1111天天雌孕激素连 续序贯疗法2424天天MPA10mg/日 5日 倍美力0.625mg/ 日, MPA4-6mg/ 日10-14日 MPA4-6mg/日倍美力0.625mg/日2121天天MPA4-6mg/日口服避孕药敏定偶21日促卵泡发育 克罗米酚：- 最为常用- 适用于需要生育的妇女根治 子宫内膜去除术 子宫切除术：主要用于顽固性更年期功血有排卵型功血特点： - 多发生于育龄期妇女；- 出血量较少；- 可分辨月经周期；- BBT双相有排卵型功血
9、黄体功能不足： BBT双相但上升短 月经周期短、月经频发114 20-25有排卵型功血黄体萎缩不全： BBT双相但下降缓慢 月经周期正常但经期长1 1428有排卵型功血的治疗 改善卵泡发育药物 克罗米酚等 定期补充孕激素 补充不足的黄体功能 孕激素撤退 周期序贯疗法（如：倍美盈等） 短效口服避孕药 治疗持续半年左右病 例病例1无排卵型功血 16岁 月经13岁初潮，一直不规律，数月一次 本次出血20天，量大 血色素3g，WBC和PLT正常 B超示子宫附件正常 予内膜修复法，血止，加强营养，纠正贫血予内膜修复法，血止，加强营养，纠正贫血, ,处处 方方: :倍美力倍美力0.625mg60.625mg6片片, ,TidTid, ,血止血止1/31/3减量减量 2020天后孕激素撤退天后孕激素撤退, ,调整周期调整周期病例2无排卵型功血 18岁 月经13岁初潮，有时不规律 本次出血10天，量偏多 血色素10g，WBC和PLT正常 B超示子宫附件正常 予孕激素加雄激素撤退予孕激素加雄激素撤退病例3无排卵型功血 46岁 月经13岁初潮，不规律半年，周期半月 数月 本次出血20天，量大 血色素8g，WBC和PLT正常 B超示子宫附件正常 诊断性刮宫诊断性刮宫内膜病理为 单纯性或复杂性增生者, 必须治疗!否则,子宫内膜癌前病变 或内膜癌的风险增加谢 谢 !
