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1、职业环境与健康主讲教师：瞿建华 南通大学公共卫生学院 职业医学与环境毒理学教研室2008.04为什么要学？（本章内容与同学们将来临床实践有何关系？）2007年3月12日7时许，一批工人在拆除位于上海浦 东南码头路200号的上海溶剂厂时，废弃设备中的氯气 残留物泄漏，导致59人中毒。事发后，上海消防、安监部门迅速赶往现场处置， 控制住了气体泄漏源头。吸入氯气的工人均被送往附近 的上海浦南医院。如果你是负责现场处置和医疗抢救的医生，你该怎 样处理？学什么？请随我走进课堂劳动 健康良好 促进不良 损害职业病职业性有害因素 职业性损害 工作有关疾病职业性外伤第1节 职业性有害因素与职业性损害一、职业性
2、有害因素（occupational hazard）1.概念：不良劳动条件下存在的可能危害劳动者健康，影响 劳动能力的各种因素。2.分类：获得具体的认识生产工艺过程劳动条件 劳动过程生产环境职业性有害因素的 主要来源作业场所的 环境因素生产技术、机器设备、 使用材料、工艺流程劳动组织、生产设备布局、 操作体位和方式，智/体比例生产工艺过程中化学性因素 生产性毒物 铅、汞、苯、农药等生产性粉尘 矽尘、石棉尘等物理性因素 异常气象条件 高温、高湿作业等异常气压 潜水潜函作业、高原作业等电离辐射 X射线、射线等非电离辐射 紫外辐射、射频辐射等噪声、振动生物性因素 炭疽/布氏杆菌、森林脑炎病毒、血吸虫、
3、临床采集生物材料及实验室病原检测等劳动过程中劳动组织不合理 轮班、倒班作息制度不合理劳动强度过大 长时间强体力劳动后的极度疲劳生产定额不当 安排作业与生理状况不相适应生产环境中自然有害环境 野外矿山作业 气候炎热、通风不良、太阳辐射人为有害因素建筑设计缺陷或生产工艺不合理所致车间内污染实际生产场所常常是多因素同时存在，产生联合作用.现在，你对职业性有害因素有具体的认识了吗？下面请继续跟我学习职业性损害的相关知识。二、职业性损害 Occupational adverse effect 1.概念：作业者由于接触职业性有害因素所致的健康损害2.分类：职业病 occupational disease职
4、业性损害 工作有关疾病 work-related disease职业性外伤 occupational trauma3.职业性有害因素的致病模式职业性有害因素？职业性损害致病模式：职业有害因素接触因素作用条件个体因素职业性损害接触者 个体特 征#作用条件（发病影响因素） 接触因素接触机会（工种不同，接触有害因素种类/性质不同，发病不同）接触方式（进入途径不同，损害特点不同，发病也不同）接触强度（浓度不同，机体单位时间内吸收量不同，发病不同）接触时间（接触时间不同，体内总吸收量不同，发病不同）强度和接触时间是决定机体接触水平的主要因素个体因素年龄、性别、遗传、患病、生活方式与习惯、卫生服务 等既往
5、肝炎 + 肝脏毒物 肝病发病的影响吸烟 + 呼吸道毒物 呼吸系统疾病的影响个体危险因素(host risk factors) ：所有可以增加职业有害因素致病机会和易感程度的因素 易感者或高危人群（vulnerable group）：具有致病危险因素的个体 联合作用4.职业病 Occupational Disease概念：劳动者在职业活动中由于接触职业性有害因素所 直接引起的疾病。即当职业性危害因素作用于人体 的强度和时间超过一定限度，造成的损害超出了机 体的代偿能力，从而导致一系列的功能性或器质性 的病理变化，出现相应的临床症状和体征，影响劳 动或生活能力。明确的因果关系超过阈值失代偿广义职业
6、病范围（职业病名单）法定职业病：在立法意义上，职业病是有一定范围的。国家以 法规的形式对职业病的范围作出明确的规定，这 种国家规定的职业病称为法定职业病。各国的社会制度、经济和科技水平不同，或一个 国家的不同时期，所规定的法定职业病范围不尽 相同。我国现行法定职业病名单：卫法监发2002108号 有10大类115种（略）法定职业病患者享受国家规定的职业病待遇（compensable disease）职业病的发病特点发病与病因的关系病因明确 职业性有害因素发生职业病，一定有职业性有害因素接触史不接触职业性有害因素，不会发生职业病控制职业性有害因素接触，职业病发病也能得到 控制接触职业性有害因素，
7、不一定就会发生职业病发病与病因的关系大多数病因可以检测和识别的，并且存在接触水平 效应关系、接触水平反应关系病因是客观存在的，可以检测和识别出来病因接触水平与有害生物学效应指标间存在依存关系病因接触水平与疾病发生概率间存在依存关系发病规律接触同一种职业性有害因素的人群中，常常有一定 数量的同一种职业病发病病例。不同时间、地点和不同人群，如接触同一种职业性有 害因素，常出现相同种类的职业病的流行（发病集丛/ 病例聚集），很少只出现个别病人。发病规律如能早期发现，早期诊断，早期治疗，预后较好。早期损害，病变可逆，易修复。“三早” (发病预防)是预防职业病的有效措施除职业性传染病外，仅治疗个体，无助
8、于控制仍在 接触有害因素的人群中的继续发病。 控制发病的关键是整治有害作业环境，针对病因预防。大多数职业病目前尚缺乏特效治疗，只能以对症治 疗为主。 要保护职业人群健康，开展第一、第二级预防是最 重要的措施。职业病是完全可以预防的。职业病是通过生产活动，人为地接触职业性有害因 素所引起的。杜绝或减少职业性有害因素接触即可预防职业病发 病。职业病诊断诊断原则：收集准确可靠的资料，依据国家颁布的职业病诊断 标准及相关规定，由具有职业卫生服务资质的机构， 综合分析，集体诊断。掌握政策性，注意科学性。政策性：体现国家对职工的关心，关系到国家、集体和个人 三者利益，应当防止误诊、漏诊和冒诊，既要避免国
9、家和集体利益遭受损失，也要避免挫伤工人生产积极 性。科学性：必须严格执行国家颁布的职业病诊断标准，准确 诊断。同时强调综合分析各种资料，由具有资质的诊断 小组集体作出诊断，避免资料缺陷和个人偏差。诊断结果是临床医师处理职业病的依据。诊断依据职业史 现场劳动 卫生学调查临床资料实验室 检查诊断依据：职业史是诊断职业病的前提条件。主要了解：工人所在车间/工种/岗位、接触有害因素种类、时 间（包括每天实际接触时间和长期的接触工龄）/ 强度（浓度）/接触总量、接触方式、工程防护措 施及其控制效果、个人防护用品及其使用情况等 。同工种其他人员患病情况。收集职业有害因素接触史，是为支持诊断而搜集 证据。现
10、场劳动卫生学调查进一步获得支持诊断的佐证。深入作业现场，了解生产工艺流程、操作方法、环 境卫生条件、防护措施及其使用效果等。查阅既往有害因素监测资料或现场采集/测定职业性有害因素水平 临床资料从病史和临床表现方面寻找职业病发病规律病史 了解接触和发病的时间先后关系接触职业性有害因素，经过一定的潜伏期，导致发病，并逐渐加重，这种时序规律是疾病发生因果联系特征之一接触在先，发病在后，间隔一定潜伏期如果疾病表现与危害接触在同一时点上，则很难说 明其间的因果关系临床表现 病人所表现的症状和体征是否符合作业现场存在 的职业性有害因素所引起的特定职业病的特征两者相符，支持诊断 但要注意早期病例和不典型病例
11、实验室检查进一步收集证据#生物材料(血、尿、呼出气等)检查寻找接触证据毒物、代谢产物含量检查寻找引起的有害效应证据生理指标测定（白细胞、血小板等变化）生化测定（酶活性改变/加合物形成等）#特定损害的器械检查神经传导速度、肺活量、X线胸片、听力测定等白指实验寻找的证据越多，特异度越高（针对性越强）， 越能支持职业病的诊断鉴别诊断与具有相同疾病表现的非职业性疾病相鉴别诊断的其它要求1)诊断机构由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医 疗卫生机构承担2)集体诊断三人以上职业卫生医师集体诊断3)推定诊断没有证据否定职业危害因素与病人临床表现 之间的必然因果关系的，在排除其它致病因素并 进行综合分析后，应
12、当诊断为职业病4)诊断举证用人单位和有关机构应当按照诊断机构的要求，如 实提供必要的资料5)诊断复查确诊的职业病患者，用人单位应当按照职业病诊断 书上注明的复查时间安排复查6)诊断证明书由参加诊断的医师共同签署，并经职业病诊断机构 审查盖章7)诊断要求科学、公正、公平、公开、及时、便民职业病处理原则治疗确诊者随访可疑者（观察对象）报告*急性职业病由最初接诊的医疗卫生机构在24小时内向患者单位所在地卫生监督机构报告。 凡有1例死亡或同时发生3名以上急性中毒以及发生1名职业性炭疽时，接诊医疗机构应立即电话报告患者单位所在地的卫生监督机构并及时发出报告卡。*慢性职业病由各级职业病诊断机构在15天内报
13、告患者单位所在地卫生监督机构。鉴定职业病鉴定、职业病致残程度鉴定 (GB/T16180) 安置根据有害因素性质和危害特点决定边工作边治疗（暂不调离）治愈后即重返岗位治愈后短期内不接触，再接触永久调离，力所能及工作、全休等职业病待遇5.工作有关疾病 Work-related Disease概念：工作有关疾病也叫职业性多发病。包含3层意思：职业性有害因素是工作有关疾病发生发展的诸多 因素之一，且不是其唯一的和直接的病因。不良生活习惯工作 既往疾病有关 遗传因素疾病 职业性有害因素病因 精神压力职业性有害因素影响了健康，使潜在的疾病显露 或加重已患疾病的病情，表现为接触人群中某些常 见病的发病率增高
14、或病情加重。由职业有害因素所增加的发病率某职业人群普通人群停止接触职业性有害因素或改善作业条件，可 使工作有关疾病得到控制或缓解，但不能全部消 除工作有关疾病不属于法定职业病范围脱离接触普通人群举例：矿工消化性溃疡建筑工腰背痛高温消化道疾病接尘作业呼吸道疾病歌唱家声带结节高温作业、噪声作业高血压教师、交通警察静脉曲张等疾病谱不同职业病（特定疾病） 工作有关疾病（常见病）6.职业性外伤 Occupational injuries概念：作业者在生产劳动过程中因操作失误、违反操作 规程、 或防护措施不当而发生的突发性意外伤害事 件常见原因：意外停电停水；防护设备缺乏或不全；劳动组织 不合理或生产管理
15、不善；操作不当； 个人患病或精 神因素，文化程度不能适合工作需要等 后果：危害严重巨大财产损失火灾、爆炸、工程垮塌等严重健康损害群体性伤残、死亡、缺勤环境污染采取综合预防措施，防治职业危害法律措施综合措施 组织措施 （系统工程） 技术措施卫生保健措施其它三、职业危害的防制 一、法律措施1.立法 职业病防治法律体系职业病防治法律体系中华人民共和国职业病防治法使用有毒物品作业 场所劳动保护条例放射性同位素与射线 装置放射防护条例职业卫生配套规章： 职业病分类目录 职业病诊断与鉴定管理 建设项目职业病危害分类管理 职业卫生技术服务机构管理 职业病危害事故调查处理 职业卫生监督程序 尘肺病 防治条例放射卫生配套规章： 放射工作卫生防护管理 防护器材、含放射性产品管理 放射事故管理 放射工作人员健康管理 核设施放射卫生防护管理 规范用人单位规范执法行为规范技术服务标准与技术规范职业病防治法配套规章职业病危害分类危害项目申报职业病危害因素职业病目录作业场所管理作业管
