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1、新生儿抗菌药物应用的相关新生儿抗菌药物应用的相关 问题问题重庆医科大学附属儿童医院 余加林抗生素与抗菌药物 抗菌药物（antibacterials，antimicrobial drugs）：具有杀灭或抑制细菌生长的药物的总称，包括决大多数 抗生素、化学药物（磺胺类、喹诺酮类）等 抗生素（antibiotics）：由某些细菌、真菌或其他微生物在生活过程中产生的代谢产物，包括：抗细菌抗生素抗真菌抗生素抗肿瘤抗生素免疫抑制抗生素新生儿抗菌药物代谢特点药物对机体的作用（或效应）依赖于：- 药物的体内浓度- 多数用血药浓度代表* 取决于药物在体内的: l 吸收 l 分布 l 代谢 l 排泄吸收与给药途径
2、密切相关 口服给药对早产儿和早期新生儿不适合：- 胃内缺乏必要的酸度：* 早产儿出生后1w内几乎没有胃酸分泌* 新生儿初生时胃液pH接近中性* 第2天有短暂下降，以后再度回升至中性- 胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长- 胃食道反流 肌肉注射：吸收取决于局部血液灌注和药物沉积面积- 肌肉组织少、局部血液灌注不足* 缺氧、低体温或休克- 可能进入皮下- 硬结或脓肿、储库效应: 小早产儿吸收与给药途径密切相关 静脉注射：早产儿和新生儿最理想的给药途径应注意：- 最好用微量泵。- 用脐血管要小心，脐静脉、脐动脉给药有分别引起肝坏死、肢体或肾坏死的危险新生儿抗菌药物分布特点 新生儿体液占体重的比例高
3、80%（1岁70%，成人60%）- 水溶性药物在细胞外液中容易稀释 血浆白蛋白因素：- 联结力低：血浆白蛋白不足，且以胎儿白蛋白为主- 游离药浓度增加：药性增强易中毒、半衰期缩短- 影响联结：* 高胆红素，低血pH值，降低联结，易药物中毒* 受体竞争：机阴离子药（磺胺类等）:游离胆红素核黄疸新生儿抗菌药物代谢特点 肝脏- 孕29w，肝脏代谢酶的活性只有成人的36%，- 葡萄糖醛酸转移酶等活性低,约1周内* 氯霉素的“灰婴综合征”- 出生1周后，葡萄糖醛酸转移酶等活性逐渐达成人水平- 酶诱导剂的应用- 某些药物用常见剂量，药效可能降低主要从肾脏，其次从肠道、胆道和肺排出 肾小球和肾小管: - 肾
4、血流量及肾小球滤过率均不足成人的40%早产儿更低- 1w后肾小球滤过率增加，但球管不平衡且持续几个月抗菌药物在体内蓄积中毒日龄越小，出生体重越轻，药物半衰期越长 例如：新生儿抗菌药物排泄特点新生儿抗菌药物排泄特点 青霉素G半衰期在1周内新生儿：长达3.2h(14d则1.4h) 氯霉素在新生儿半衰期长达250h（成人仅1.5h） 40%最高的细菌清除率- 半衰期一般12h,就必须q68h使用- 头胞曲松半衰期69h, 即可qd 病理情况的影响：缺氧、低血压肾血流减少减少剂量、延长间隔时间 时间血药浓度MIC半衰期再次给药血药浓度监测 新生儿的药理学复杂 NICU广泛应用新药，极低体重儿已能成活，
5、但 缺乏这类人群的常见药代动力学资料 新生儿的药物毒性反应高(24%)儿童及成人为 6%17%。 新生儿需监测的抗菌药物：- 氨基糖苷类- 万古霉素新生儿抗菌药物预防用药与经验性 用药 不延误最佳的治疗时机 在孕周小于33周的早产儿中有超过90%的患儿在暖 箱中曾接受过多种抗菌药物的治疗Clark RH. Pediatrics 2006,117:1979-1987 感染发生率与孕周及出生体重呈负相关， BW24h, 头孢噻肟+丁胺卡那- 疗程:没有感染仅接受2天最大剂量的抗生素有明确早发感染，临床表现明显好转及CRP恢复正 常脓毒血症至少使用1周G-杆菌脑膜炎至少使用3周 晚期新生儿抗菌药物经
6、验性应用 生后2-4周的新生儿 系统感染(如败血症)，肺炎、脑膜炎、尿路感染及浅表皮肤感染 病原体常常来自外界环境，皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿道等定植 菌的侵入VLBW晚发败血症中，G+菌70.2%,且CoNS 47.9% 国内新生儿败血症G+占87.8%-89.2%，其中表葡菌占50% 药敏：- 金葡菌、表葡菌均对多种抗生素耐药，对青霉素耐药率100%，对 苯唑西林及红霉素的耐药率达60%以上，万古霉素敏感率100%- G-菌对氨苄西林耐药率近100%，哌拉西林/他唑巴坦敏感性高达 92.3%，对泰能96.2%。 万古霉素不作为首选，常选第三代头孢菌素抗菌药物的耐药问题 氨苄西林：- Hyd
7、e等:2000g04w07d7d07d7d青霉素*2.55万U q12h2.55万U 12h57.5万U q8h2.55万U q8h2.55万U q6h苯唑西林*25 q12h25 q12h2550 q8h2550 q8h2550 q6h万古霉素*15 qd10 q12h15 q12h15 q12h15 q8h阿米卡星7.5 qd7.5 qd10 qd10 qd7.5 q12h注: *并发化脓性脑膜炎时剂量加倍。*用药3d应监测血药浓度,最佳峰浓度20-32ug/ml,谷浓度3d应监测血药浓度,最佳峰浓度6-8ug/ml,谷浓度95%氨苄西林+舒巴坦 80%阿莫西林+克拉维酸约 60%头孢克罗
8、 90%以上这几种药除了杀菌效果外，还有较高的口服 生物利用度，故成为较常选择的用于序贯疗法的药物 ，也可用于新生儿，但必须避免口服含钙和镁制剂， 因为会干扰喹诺酮类等药的吸收 考虑序贯疗法选择抗生素 不适合序贯疗法: 完全禁食需要胃肠道休息的婴儿； 有影响胃肠道吸收的因素如严重恶心、呕吐、持续鼻胃 管引流、吸收不良综合征、短肠综合征等 病情严重如白细胞太低、化脓性脑膜炎、脑脓肿、骨髓 炎、感染性休克及心内膜炎等； 极低体重儿； 多重耐药菌如MRS感染早期新生儿 新生儿抗菌药物的序贯疗法，在治疗效 果、药物经济学等方面都显示出其广阔的应 用前景，随着更多的新的高效口服药物不断 研制成功并投入临床应用，现在已是口服抗 生素治疗的时代。然而这方面的文献尚少， 特别缺乏循证医学方面的依据，需要我们广 大新生儿医学工作者共同努力。
