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1、 血液系统疾病病人常见症状体征的护理山西医科大学第一医院Date1血液系统疾病常见症状及体征 ：贫血出血或出血倾向发热（继发感染）骨、关节疼痛Date2贫血贫血是血液系统最常见的症状常见的原因为红细胞生成减少、红细胞破坏过多、出血。轻度多无症状中度以上贫血常出现头晕、耳鸣、疲乏、活动后有心悸、气短。 o贫血若为逐渐发生，贫血虽重，但自觉症状相 较轻，生活仍然可以自理。o贫血若发展迅速，病人表现极度乏力，生活自理困难。Date3（一）贫血的护理评估o病史 o患病及治疗经过o既往史、家族史和个人史o目前状况o心理与社会支持病因、诱因或促成因素主要症状与体征询问Date4（一）贫血的护理评估o身体评
2、估 o皮肤黏膜的改变 o各系统缺血、缺氧的改变 o不同类型贫血的特殊体征 o实验室及其它检查： o血常规：RBC和HGB下降的程度 o尿常规：注意观察尿质、量、色 o肝肾功能检查 o骨髓检查：骨髓的增生情况Date5（二）贫血的主要护理诊断：活动无耐力 ：与贫血导致机体组织缺氧有关。 o营养失调：低于机体的需要量 与各种原 因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 Date6（三）贫血的护理目标o病人的缺氧症状得以减轻或消失，活动耐力恢复正常。 o造血营养素的缺乏得到纠正。Date7（四）贫血的护理措施及依据 ：动态观察病情：注意观察病人贫血的程度、发生的速度。活动后有无呼吸困难、心晕
3、、耳鸣、乏力。 注意观察血常规。 休息与活动 制定适当的休息与活动计划妥善安排各种护理及治疗时间，使病人有 充分的时间休息。Date8（四）贫血的护理措施及依据重度贫血伴缺氧症状者卧床休息，同时抬高床头 避免突然起床或自蹲位站起，以免发生晕厥。 医务人员要协助患者的日常活动。 吸氧 重度贫血给予持续吸氧，以改善机体缺氧 输血或浓缩红细胞： 饮食： 高蛋白质、高维生素、高热量、易消化的饮食 注意针对病因额外增加摄入量：Date9缺铁性贫血饮食o纠正不良的饮食习惯 o多食含铁丰富的食品o促进食物铁的吸收 o多食富含V-C和有机酸的食物，可促进铁的吸收 n如：西红柿、芹菜、油菜、杨梅、杏、红枣、沙棘
4、等 o避免食浓茶、咖啡、牛奶、菠菜。 o口腔炎、舌炎者避免食过热、刺激性的食物，进餐前后 予口腔护理。 o消化不良者应少量多餐，每日5-6次。如：动物的心、肝、肾、瘦肉、 鸡蛋黄、鱼、紫菜、海带木耳等Date10巨幼细胞性贫血的饮食叶酸缺乏者多食物绿色蔬菜（菠菜、油菜、小白菜、西红柿）、水果、谷类和动物的肝肾。 oV-B12缺乏者多食动物的肝、肾、禽蛋类、肉类、海产品。 改变不良的饮食习惯：偏食、挑食、素食、饮酒等。Date11巨幼细胞性贫血的饮食改变烹调技术：蔬菜在烹调过程中不宜 用酸处理、宜急火快炒、不宜时间过长。进食同时加服V-C、钙片，以促进叶酸的吸收。饭后在耐受的范围内适当活动，有利
5、于消化吸收。重度贫血者除外。Date12贫血患者用药的护理口服铁剂的注意事项：宜饭后和餐中服 避免与牛奶、茶、咖啡同服 避免同时服用抗酸药及H2受体拮抗剂 口服液体铁剂要用吸管，避免牙齿黄染 服用铁剂期间大便会变成黑色 强调按剂量按疗程服药，服药的时间：HGB 正常后再服3-6月Date13贫血患者用药的护理应用叶酸、B12的注意事项： 肌肉注射B12偶有过敏反应，应注意 观察。 n注意观察药物的疗效。 n重症贫血病人在补充叶酸、B12的同时注意补钾，以免低血钾的发生。第三级 第四级第五级Date14（四）贫血的护理措施及依据o输血：HGB60g/L可 考虑认真做好三查八对工作。Date15贫
6、血患者用药的注意事项o再障患者用药的注意事项： o丙睾为油剂，不易吸收，需深部肌肉注射； o注意检查局部有无硬结，发现硬结要及时理疗 ； o司坦唑、达那唑治疗过程中要定期查肝功； o嘱患者用热水洗脸，不要用手抓痤疮。Date16发 热发热是继发感染最常见的症状o原因：o部位：正常粒细胞缺乏、免疫力降低 免疫抑制剂的应用 营养不良呼吸道、泌尿道、口腔黏膜肛周皮肤Date17（一）发热的护理评估病史身体 评估实验室 检查症状的急缓热度及热型有无感染灶体温 皮肤的完整性 黏膜的完整性 咽、扁桃体 肛周皮肤 女性外阴血常规尿常规药物敏感结果分泌物的涂片Date18（二）发热或继发感染护理诊断 ：有感染
7、的危险：与正常的白细胞减少 、免疫功能下降有关。 o体温过高：与感染、肿瘤细胞的高度分化与增生有关。 o知识的缺乏：缺乏预防感染的有关知 识。Date19（三）发热的护理目标o体温能得到有效的控制 。 o病人能描述引起感染的 危险因素，并能有效预 防或感染被及时发现和 处理。Date20（四）发热的护理措施及依据 ：严格执行无菌技术操作 环境 保持病室的整洁、卫生，注意开窗通风。 紫外线照射消毒病室 严格执行陪探视制度，避免与有感染迹象的人接触 监测血象 WBC2.0X1O9/ L ，不能随意外出. WBC1.0X1O9/ L ，实行保护性隔离.第三级 第四级第五级人Date21（四）发热的护
8、理措施及依据注意观察有无感染的迹象、注意体温的变化，询问患者有无咽痛、咳嗽、尿路刺激症状。 饮食 指导注意饮食卫生，预防胃肠道反应。 鼓励病人多进食，加强营养，提高机体的抵抗力。 n发热时鼓励病人多饮水。Date22（四）发热的护理措施及依据 指导病人养成良好的卫生习惯饭前便后认真洗手n口腔护理：指导病人漱口n皮肤护理肛周护理庆大碳酸氢钠甲酰四氢叶酸钙Date23（四）发热的护理措施及依据发热的护理：卧床休息，减少机体的消耗。摄入足够的营养和水分防止脱水。注意观察体温的热型及变化，必要时做血培养。尽量避免使用解热镇痛药，如：安痛定。用退热剂后出汗较多，要及时擦干皮肤，更换衣服 ，以防受凉。物理
9、降温：血小板低者禁用酒精擦浴Date24（四）发热的护理措施及依据遵医嘱使用一些升白细胞的药物，如：吉粒芬、惠尔血、瑞白等。 o静脉点滴抗生素Date25出血或出血倾向o特点：o部位：o原因：自发性出血 或轻度受伤后出血不止遍及全身 皮肤、牙龈、鼻腔多见 内脏、颅内出血血小板减少血管的脆性增加凝血功能障碍。Date26Date27Date28Date29（一）出血的护理评估病 史身体 评估实验室 检查出血的缓急 部位与范围 有无原因或诱因 有无内脏出血 女性的月经情况 伴随症状与体征 出血后的心理反应皮肤黏膜出血伤口渗血关节有无肿胀颅内出血的征象血小板出凝血时间束臂试验阳性凝血因子缺乏Date
10、30（二）出血的主要护理诊断有损伤的危险：出血 与血小板减少、 血管的脆性增加、血管壁异常有关。 o恐惧：与出血量大或反复出血有关。Date31（三）出血的护理目标o病人不发生出血或出血 被及时发现，并得到及 时而有效的处理。 o恐惧程度减轻或消除。Date32（四）出血的护理措施及依据：病情观察： 注意观察皮肤黏膜有无出血点，发生的部位、 大小、数目及出现的时间。 有无颅内出血、视网膜出血、内脏出血的征象 监测血小板计数： PLT50X109/L,应减少活动,增加卧床休息时 间. PTL20X109/L,绝对卧床休息,保持大便通畅Date33（四）出血的护理措施及依据皮肤出血的预防与护理：
11、重点在于避免人为的外伤 保持床单元平整,衣服被褥轻软 注意保持皮肤清洁,避免皮肤抓痒 静脉穿刺时止血带不宜扎得太紧或拍打皮肤. 各种穿刺完毕局部 ,局部要按压至不出血为止 发生出血时,注意观察出血点的生长与消退情况.Date34（四）出血的护理措施及依据鼻出血的防护： 指导病人勿用力擤鼻和用手抠鼻孔. 鼻腔干燥者滴入链石油或涂抗生素软膏 ,每日3-4次,以增加鼻黏膜的韧性,以防干 裂出血. 少量鼻出血,用1:1000的肾上腺素棉球 填塞,并局部冷敷.出血严重时,油沙条后 鼻道填塞. 加强口腔护理Date35（四）出血的护理措施及依据 ：口腔、牙龈出血的防护： 指导患者软牙刷刷牙、忌用牙签剔牙
12、鼓励病人进食清淡、少渣饮食，避免食用油炸、坚 硬的食品，以防牙龈口腔黏膜损伤。 牙龈渗血时，予凝血酶或0.1%肾上腺素棉球、明 胶海绵片牙龈帖敷或局部压迫止血。 保持口腔清洁、进食前后要漱口（N.S、口灵）Date36（四）出血的护理措施及依据关节腔出血或深部组织血肿的防护： 防止外伤 避免打架斗殴，不做剧烈的接触性和过度负重 劳动，如：拳击、穿硬底鞋。 使用锐器等工具要外小心，应戴手套。 尽量避免手术 注意口腔卫生，预防龋齿，避免拔牙。 观察全生症状，一旦出现出血，立即处理： 立即停止活动，卧床休息 抬高患肢并固定于功能位，加压包扎。 冷敷-出血停止热敷。 Date37（四）出血的护理措施及
13、依据眼底及颅内出血的护理： 眼底出血：卧床休息，嘱病人不要柔眼睛。 颅内出血： 立即去枕平卧，头偏向一侧 吸氧 快速静点20%的甘露醇 注意观察生命体征、意识状态及瞳孔的大小。Date38（四）出血的护理措施及依据o输血或成分输血的护理 o输血前严格执行三查八对制度 o血小板取回，应立即输 o新鲜血浆于采集后6小时内输入 o冷沉淀融化后立即输入 o凝血酶原复合物用5%GS50100ml稀释，半小 时输完，避免震荡 o密切观察有无输血反应。Date39（四）出血的护理措施及依据o过敏性紫癜的饮食护理： o饮食宜清淡，主食以大米、面食、玉米面 为主，多食蔬菜、瓜果； o禁食鸡蛋、牛奶、鱼、虾、蟹及
14、其它海产 品三个月，三个月后单一、逐渐增加蛋白 量。 o腹痛明显者暂禁食、禁水，注意观察大便 颜色。Date40化疗用药的护理常用的强刺激性化疗药：柔红素、阿霉素 氮芥、长春新碱、左门冬酰胺酶等。 化疗药物的并发症： 静脉炎及组织坏死 骨髓抑制 消化道的反应 口腔溃疡 肝肾功能的损害 其它：脱发、尿酸性肾病等。Date41化疗用药的护理常用的强刺激性化疗药：柔红素、阿霉素 氮芥、长春新碱、左酰门冬酰胺酶等。 化疗药物的并发症： 静脉炎及组织坏死 骨髓抑制 消化道的反应 口腔溃疡 肝肾功能的损害 其它：脱发、尿酸性肾病等。Date42化疗用药的护理 o配置化疗药时要做好自我防护： o戴手套 、口
15、罩； o配完药后立即洗手 o避免喷溅到脸部、眼部 o孕妇尽量避免接触 o静脉炎及组织坏死的防护： o合理使用血管 o避免药物外渗：用生理盐水建液路 o化疗药物外渗的处理 n一但外渗要立即停止输入，局部要处理：用50%的硫酸 镁冷敷，外渗面积大局部要普鲁卡因封闭。 o静脉炎外渗的处理 n局部喜疗妥外敷Date43化疗用药的护理o骨髓抑制的防护： o从化疗开始到停止化疗2周内应加强贫血、感染和出血的 预防、观察和护理。 o化疗期间必须定期查血象，以观察骨髓受抑情况 o消化道反应的防护： o预防性地在治疗前1-2小时应用止呕药。 o良好的休息与进餐环境 o选择合适的进餐时间 o饮食宜清淡、可口，半流
16、食为主，少量多餐，避免产气、 辛辣高脂食物。 o鼓励病人尽量克制，寻求自我缓解的方法。（举例）Date44化疗用药的护理o肝功能损害的防护： o甲氨蝶呤、左旋门冬酰胺酶对肝脏有损害，要定期查肝功， 用药期间要注意观察病人有无黄染 o同时予输注保肝药 o高尿酸肾病的防护： o化疗期间患者每天饮水量要大于3000ml或遵医嘱24小时补液 ，保证每小时尿量150ml/小时的出入量。 o其它化疗药的副作用： o环磷酰胺可引起出血性膀胱炎、脱发 o长春新碱：可引起末梢神经炎而出现手足麻木； o柔红、阿霉素、三尖杉：刺激心机细胞 n用药后要监测心率 n输液速度小于40滴/分。Date45思考题o口服铁剂的注意事项。 o鼻出血的防护。 o重症贫血伴有缺氧症状时应采取何种体位。 o输注化疗药的注意事项。 o贫血的概念及分类。 o颅内出血的急救配合。Date46Date47
