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1、高血压治疗的标准化与个体化高血压治疗的标准化与个体化山西大同同煤集团二医院山西大同同煤集团二医院 帅建忠帅建忠 邮编：邮编：037003 【摘要摘要】 高血压是发病率和病死率最高的疾病之一。我国目前高血压患者有 2.0 亿，随着 人们生活水平提高，高血压的发病率有逐年增加的趋势。 【关键词关键词】指南；高血压；标准化与个体化高血压是最常见心、脑血管病重要危险因素，是全世界普遍关注的公共卫生健康问题。 在 2004 年 10 月 12 日国务院新闻办公室公布了“中国居民营养与健康现状” ，我国 18 岁以 上高血压患病率达到了 18.8%，患病人数为 1.6 亿。而我国人群高血压知晓率为 30.
2、2%，治 疗率为 24.7%，控制率为 6.1%。大规模临床试验证明，收缩压下降 10-20mmHg 或舒张压 下降 5-6mmHg,3-5 年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少 38%、20%与 16%。 高血压患者发生心脑血管并发症往往与血压高度密切相关，因此，按照“中国高血压防治 指南”使治疗高血压标准化和个体化，我们结合以往的工作经验总结了应对这一问题的策 略，现在介绍如下。 1 高血压治疗的标准化 “中国高血压防治指南”是最权威的高血压治疗标准化指导文件。 “指南”规范了高血 压的分级诊断和危险评估标准，心血管病的危险因素及控制标准，降血压药物应用的适应 症及血压达标标准
3、，特殊人群高血压的处理原则和标准。因此尽可能按照“指南”中要求 的标准和指标去做，就是治疗高血压的标准化。例如“指南”中指出“大多数高血压患者 需要二种或二种以上的降压药物方可达到标准血压” ，要根据基线血压水平以及有无并发症， 采用小剂量单一药物治疗或两种药物的小剂量联合治疗，以及“大多数慢性高血压患者应 在几周内逐渐降低血压水平” 。这些都是高血压治疗的指导原则和标准化，必须认真贯彻。 另外，也可以参考、学习和借鉴美国、欧洲及日本的高血压指南。 2 高血压治疗的个体化 高血压治疗首先必须要标准化。但对每一例患者而言，高血压治疗则又必须坚持个体 化。因为每个患者都是有其特殊性，在病因、发病机
4、制、危险因素、靶器官损害及并存疾 病都不尽相同，所以采用相同的方法或同一种药物治疗不同的高血压患者显然是不科学的， 所以既要遵循“指南” ，又要根据患者实际情况应用药物。高血压治疗个体化应包括三个方 面： 2.1 对患者进行全面评估 不但要注意血压水平及危险分层，还要考虑每个患者伴有的危 险因素、靶器官损害以及并存的心、脑、肾疾病。另外是否为继发性高血压，隐匿性高血 压均应考虑周全。 2.2 制定个体化治疗方案 在制定治疗方案时应全面考虑不同患者对不同降压药物的治疗 效果及存在的个体差异和可能伴有某种与降压作用相对抗的疾病。例如：心动过缓、哮喘、 糖尿病等，因此医师根据患者情况，制定适合本人的
5、降压目标和药物。 不同的临床情况应有不同的药物选择。 （1）合并冠心病 合并心绞痛患者应选用长效 钙拮抗剂或 阻滞剂。合并心肌梗塞患者则应选择 阻滞剂、ACE-I 或 ARB。 （2）合并 脑卒中 高血压合并脑血管疾病患者不能耐受血压下降过快过大。因其压力感受器敏感性 减退，容易发生直立性低血压。降压过程宜缓慢、平稳。最好不减少脑血流量，可选择 ACE-I 或 ARB、CCB、利尿剂。注意，应从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合 用药。 （3）合并糖代谢紊乱 2009 年美国糖尿病协会建议将 ACE-I 或 ARB 作为首选降压 药，因其能有效延缓和减轻糖尿病肾病进展。多数糖尿病合并高血
6、压患者往往同时有脂肪 代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管病危险的高危群体，应实施积极改善生活行 为二种降压药物联合应用。 （4）合并微量蛋白尿和肾功能不全 如无禁忌症时应首选ACE-I 或 ARB，有助于减少蛋白尿和延缓肾病的进展。 （5）老年患者 通常首选长效钙拮 抗剂和噻嗪类利尿剂。 （6）合并心力衰竭患者 多主张选用 阻滞剂或 ACE-I 或 ARB 或 利尿剂。注意应从小剂量开始。 （7）其它 如合并糖尿病、血脂异常时应联合应用降糖药、 调节血脂药及抗血小板聚集药物。 2.3 制定个体化降压目标 “指南”要求降压治疗数周后的高血压控制目标是：一般人群 小于 140/90mmHg,
7、伴糖尿病、肾病者应小于 130/80mmHg，蛋白尿大于 1g/L 者小于 125/75mmHg，65 岁以上者，收缩压小于 150mmHg，这些目标是相对大多数高血压患者而 言特殊个体应区别对待。 3 标准化与个体化必须密切结合 “指南”是以循证医学和专家临床实践经验为依据，并参考了国外的相关指南结合我 国国情而制定的，具有普遍指导意义，所以在高血压治疗中必须遵循“指南”原则指导临 床实践。临床医师在面对每例高血压患者时，在根据“指南”原则指导下，还必须结合自 身临床经验，以及每个患者的特殊性制定出适于该患者的诊疗措施和个体化诊疗方案，所 以高血压的治疗既要标准化又要个体化，两者紧密结合，缺一不可，从而达到优化的降压 治疗。
