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1、肾脏病与透析肾移植 杂志第 1 8卷第 6期2 0 0 9年 1 2， 52 9 残余 肾功能对腹膜透析患者心血管系统 的影响 李建东 俞雨生 周 岩 陈伊文 余燕婷 唐 政 刘志红 黎磊石 摘要 目的 ： 观察不同残余肾功能( R R F ) 埘腹膜透析( P D) 患者心血管系统的影响。 方 法 ： 根据 P D患 者随访过程中残余肾小球滤过率( F R) 水平将其分为 A组( G F R 0 2 m l m i n ) 、 B组 G F R( 2 1 4 ml m i n ) 、 C组 G F R( 4 1 6 0 ml m i n ) 和 D组( 6 0 ml m i n ) 。每3个
2、月对患者进行一次临床随访， 全面评估患者的全身情况及 透析状态 ， 包括血浆白蛋白( A l b ) 、 收缩压( S B P ) 、 舒张压( D B P ) 、 体重指数( B M I ) 、 尿量( u V) 、 残余 肾肌酐清除率 ( C e r ) 、 每周总尿素氮清除率( K t V t o t a 1 ) 、 每周肌酐总清除率( WC c r t o t a 1 ) 、 蛋白氮呈现率( n P N A) 、 心脏超声和胸部 平片。 结 果 ： 四组不同 R R F患者 K t v t o t a 1 分别为 1 6 6 0 4 2、 1 8 50 4 0 、 2 1 1 0 4
3、5 、 2 6 0 4 - 0 6 9( P6 ml mi n T h e a l b u m，b l o o d p r e s s u r e ，r e s i d u a l GF R ( r G F R) ， Ur e a K t Vc r e a t i n i n e c l e a r a n c e( C c r )，c a r d i o t h o r a e i c r a t i o a n d c a r d i o v a s c u l a r e e h o g r a m we r e e x a mi n e ( 1 ( 1 u r i n g t h e
4、f o l l o w L l p Re s u i t s ： T h e Kt x t o t a l wa s 1 6 6 4-0 4 2，1 8 5 4-0 4 0，2 1 1 4-0 4 5，2 6 0 4-0 6 9 i n Gr o u p A，B，C，D ( P 2 4月 6 7例( 3 1 3 ) 。 表 1 2 4 1 例腹膜透析患者原发病 因 原发病 百分 比例 糖尿病 肾病 狼疮性 肾炎 慢性肾小球肾炎 多囊 肾 慢性间质性肾病 高血压 肾损害 其他 3 3 ( 1 5 4 ) l 4 ( 6 5 ) 1 2 9 ( 6 0 3 ) 4 ( 1 9 ) 7 ( 3 3
5、) 1 2 ( 5 6 ) 1 5 ( 7 0 ) 按 r G F R水平将本组患者分为。A组 ： G F R 0 2 ml m i n ； B组 ： G F R 2 1 4 ml mi n ； C组 ： G F R 4 1 6 m l f mi n ； D组 ： G F R 6 m l m i n 。 透析方式2 4例 ( 1 1 1 ) 行标准连续性不卧 床腹膜透析 ( C A P D) ， 1 9 0例 ( 8 8 9 ) 采用 白天不 卧床腹膜透析( D A P D) 模式， 夜间空腹 。 观察项 t l 所有患者每 3个月行全面临床表现 评估及实验室检查 ， 全身包括身高 、 体重
6、、 体重指数 ( B M I ) 、 尿量 ( u V) 、 血压( B P) 、 血红蛋白( H b ) 、 尿素 氮( B U N) 、 肌酐 ( C r ) 、 白蛋 白( Mb ) 等， 记录透析模 式、 透析液量( P D V) 、 和透析排出液量( P D o u t ) 。排 除因身材不同造成的差异， 每位患者均计算单体表面 积透析剂量比值( P D V B S A ) ， B S A依据公式获得： 成年男子体表面积 =0 0 0 6 0 7 H( 身高， e m)+ 0 0 1 2 7 W ( 体重， k g )一 0 0 6 9 8 成年女子体表面积 =0 0 0 5 8 6
7、 H( 身高， C I Y I )+0 0 1 2 6 W ( 体重， k g )一 0 0 4 6 1 心脏超声及 x线胸片 行超声心动图检查， 测 定心脏结构指标如室间隔厚度 、 左室 内径 、 左室后壁 厚度等。根据 x线胸片计算心胸 比例 。 透析效能 测定 每周总尿素氮 清除率 ( K t V t o t a 1 ) 、 每周肌酐总清除率 ( WC c r t o t a 1 ) 、 蛋 白氮呈现 率 ( n P N A ) 判断透析效能。其 中每周总尿素氮清除 率包括残余肾尿素氮清除率 ( K t V r e n a 1 ) 和腹膜尿 素氮清除率( K t V p e r i t
8、o n e a 1 ) ； 每周肌酐总清除率包 括每周残余肾肌酐清除率( WC c r r e n a 1 ) 和每周腹膜 肌酐清除率( WC e r p e r i t o n e a 1 ) 。 残余肾功能 以残余 肾肌酐清除率 ( r G F R) 表 示 ， 由 P D A d e q u e s t软 件 ( B a x t e r H e al t h c a r e C o r p D e e r t l e l d ， I L， U S A) 计算 ， 公式为： 残余肾肌酐清除率 = ( 尿液尿素氮浓度 血清尿素氮 浓度)( 2 4 h尿量( m U l 0 0 0 ) 7 (
9、 尿液肌酐浓度 血 清肌酐浓度)( 2 4 h 尿量( m 1 ) 1 0 0 0 )x 7 2 统计方法采用 S t a t i s t i c a 6 0软件包行统计学 分析 。给出各类别的系数及相应 的百分比， 定量资 料以均数 标准差 、 中位数等表示。指标间的量变 关系采用 P e a r s o n相关分析 ， 分类资料组间比较进行 x 2检验 ， 三组间比较采用 F检验， 部分指标 间的量 变关系计算直线 回归方程。 结 果 一般情况所有患者共进行了 1 2 6 8次检测 ， 其透析状态见表 2 。其 中， 尿素 K t V1 7者 8 7 4 例次 ， 约 占 6 8 7 1
10、， C c r5 0者 8 1 8例 次， 约 占 6 9 4 9 。进一步分析发现残余肾K t V及 C c r 分别 占总体 K t v 及 C c r 的 1 9 7 和 5 8 9 。 表 2 患者的透 析指标 ( 1 2 6 8例次 ) 平均值 ( x s ) 透析剂量( ml d ) 透析液量 体表面积( ml m ) 超滤量( m l d ) 尿量( m l d ) 总 K L V 残肾 K t V 腹膜 K t V 总 C c r ( L w k s ) 残肾 C c r ( L w k s ) 腹膜 C c r ( L w k s ) 蛋 白氮呈现率 ( g k g ) 残肾
11、肾小球 滤过率 ( m l m i n ) 5 2 5 O 4 7 7 2 l 3 7 7 3 6 4 5 3 6 4 8 2 4 1 8 7 1 9 6 7 O O O 4 3 l O 3 + 一 + 一 + 一 +一 + 一 8 9 9 7 3 O 5 9 9 1 3 2 O 2 2 2 O 4 5 O 2 l 6 4 1 2 2 O 6 l 2 O 1 7 4 34 肾脏病与透析肾移植杂志第 1 8卷第 6期2 0 0 9年 1 2月 R R F与透析效 能 截止 2 0 0 9年 4月 ， 2 1 4例 患者共随访 1 2 6 8次 ， 不同 R R F组之 间透析 效能 比较见表 3
12、 ， 结果 显示不 同 R R F状态组 透析 液剂 量相差显 著 ， 但 r G F R高 者 的尿 素 K t v明显 优于 r G F R较低组 ， 血肌 酐 、 尿 素氮水平 明显低 于 r G F R 较低组 ， 同时在 血浆 白蛋 白 、 血红 蛋 白随 r G F R上 升而增高。 R R F与心血管系统病变 表 4示 R R F组平均 5 31 收缩压( S B P ) 及舒张压 ( D B P ) ， 四组 问 S B P 、 D B P均 存在统计学差异( P2 m l mi n H , 经残余 肾排 出的氮质产物基本等 同于 8 L 透析液的氮质产物清除量 J ， 由此
13、提出对 P D患者 应注意充分发挥 R R F作用 的理念。本研究显示不 同 R R F组 P D患者透析效能明显不 同( 表 3 ) ， 并发 现 ， R R F状态与心血管并发症 的发生率有 明显的相 关性 。R R F较好的患者无论血压状态、 心脏大小及 室间隔厚度均 明显好于或小于 R R F较差的患者 ( 表 4 ) ， 通过对 r G F R与心脏超声检查指标之 问进行相 关性分析 ， 发现 r G F R与室间隔厚度相关且存在 明 显的统计学意义( 表 5 ) 。从而提示 P D患者 R R F除 了对氮质代谢产物的清除产生重要影响外， 还对心 血管系统产生重要影响。 高容量负荷
14、是绝大多数 E S R D患者最常见的病 理生理特征。P D患者在此基础上又额外增加了 2 L 液体 ， 从而使体内的容量负荷进一步增高 。P D患者 -5 3 2 体内水平衡 的调节主要依赖于 R R F ， 因此 R R F可 以 直接影响体 内容量负荷及心血管 系统 。有研 究 证 实 ， 当 G F R 2 m l m i n l 3 j “ 。 。B a r g m a n等 研究显示 ， 尿量 每增加 2 5 0 m l ， 总体死亡率下降 3 6 ， C O X 回归分 析显示尿量的增加能带来更多小分子尿毒症毒素的 清除。这 同样也证实了残 肾对水 、 盐 的清除效能与 P D患
15、者生存率有密切关系。回顾文献 ， P D患者尿 量减少并 出现容量负荷过载情况 将更容易发生严 重的心肌肥厚 、 心室腔扩大以及收缩期或舒张期心 功能减退 。这一点说明， 无尿 P D患者 的容量负 荷过 载 是 导 致 心 血 管 事 件 发 生 的 重 要 因 素。 Wa n g _ 9 和 Me n o n等 研究观察到 ， 当 P D患者 R R F 减退时， 血压明显上升， 这可能与液体清除能力下降 有关。 此外， R R F的迅速减 退 导致 促红 细胞生 成素 ( E P O) 产生减少 ， 贫血加重 ， 此时增加透析剂量可进 一步增加心血管系统负荷并引起血压升高。所有这 些均是引起心脏肥大的重要危险因素。我们对本中 心 P D患者退出原 因分析后发现， 除 去因肾移植 及 经济因素退 出病
