《慢性心力衰竭2009最新进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性心力衰竭2009最新进展（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 慢性心力衰竭 2009最新进展浙江大学医学院附属第二医院 周 颖(13989837227)心衰指南除非有禁忌证*无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力 药的 NYHA IV 级心衰患者*EF值下降的 NYHA I 级心衰患者*近期心肌梗死的患者受体阻滞剂受体阻滞剂 指南评价使用率低 剂量小 用法不规范 时机 种类 安全性 评估方法的把握?利尿剂F所有有症状的心衰患者，有液体潴留者， 都应使用利尿剂。 F利尿剂应与 ACEI/ARB、 阻滞剂合用。 F合理使用利尿剂是成功治疗心衰的基石。 F尚无心衰患者长期使用利尿剂治疗的研究 。 J利尿剂以最小有效量维持。 L利尿剂剂量太小可能会引起体液潴留
2、。袢利尿剂与噻嗪类袢利尿剂是大多数心衰患者优先选择的利 尿剂。噻嗪类更适用于合并高血压、轻度液体潴 留的HF患者，有更持久的抗高血压作用。对利尿剂反应不佳的对策换用静脉注射或肌肉注射。两种利尿药物合用。短期使用增加肾血流量的药物， 如多巴胺静脉应用 。地 高 辛洋地黄类制剂1785年用于临床，至今口服制剂主要是地高辛。剂 量起始及维持剂量为 0.25 mg/d-0.125mg/d0.25 mg/d-0.125mg/d更高剂量很少应用。极快房颤心室率可能短期加量。老年或肾功能降低者，剂量减半。洋地黄中毒诊断症状，心电图，血浓度升高 提示中毒。地高辛浓度 12 ng/ml 是治疗范围，高于或低于此
3、范围不一定肯定或否定中毒。低血钾/镁有参考价值。合用醛固酮拮抗剂，奎尼丁， 维拉帕米，普罗帕酮可升高血清浓度，导致中毒。洋地黄临床应用共识 地高辛可用于伴有快速心室率的心房颤动患 者。 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作 用，因而不推荐应用于NYHA I 级患者。 已用地高辛而未用ACEI/ARB或-B控制症状前，不宜撤去地高辛。 与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好 、不良反应主要见于大剂量时。RALES研究1663例严重心衰患者( NYHA IV）： 螺内酯+常规治疗 (n=822) 安慰剂+常规治疗 (n=841) 结果：总死亡率：危险性降低 27% 心源性死亡率：危险性降低 31
4、% 心衰加重的住院率：危险性 降低 36%醛固酮受体拮抗剂&推荐剂量：多巴胺/多巴酚丁胺：25ug/ kg/ min；瓣膜性心脏病心力衰竭F瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性 损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。 F应用神经内分泌阻滞剂，如ACE抑制剂、 受体阻 滞剂、醛固酮受体拮抗剂，治疗慢性收缩性心力衰竭 的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者 入选在内。所有瓣膜病的心衰患者均应对手术治疗作出评定。常规治疗*ACEI/ARB 加或不加利尿剂；*无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者加用 阻滞剂；*症状不能控制者加用地高辛；*醛固酮受体拮抗剂可应用于重度心衰患者。左室
5、射血分数减少的心衰新指南有兴趣的改变主要集中在三个方面 ： 植入性装置的应用（如CRT和ICD） 固定剂量的肼苯哒嗪和硝酸酯类药物联用在特定患者群可以考虑使用的干预 非裔美国 人 心衰合并房颤的治疗策略ICD 和 CRT&非缺血性扩张型心肌病或缺血性心脏病MI后至 少40天，经长期最佳药物治疗而LVEF35、心 功能NYHAII或III级、预期可以较好的功能状态存 活超过一年的患者，推荐植入ICD作为猝死的一 级预防，以降低死亡率（证据水平：A级）&经最佳药物治疗，LVEF35、窦性心律、 心功能NYHAIII或IV级及心脏失同步，即当前定 义为QRS间期大于0.12ms 的患者，除非有禁忌
6、证，应该接受CRT治疗，加上或不加ICD治疗（ 证据水平：A级）左室射血分数正常的心衰舒张性心力衰竭（DHF）诊断 典型的心衰症状与体征 左室收缩功能正常或仅轻度异 常 无瓣膜病，有左室松弛/充盈/ 舒张异常治疗 利尿剂、BB、ACEIARB、 NDPH-CCBEF的评估！慢性心衰急性加重期的治疗同急性心衰治疗 不建议调整ACEI/ARB剂量 停服或减少BB，会增加慢性心衰的 心脏事件 要鉴别是否与BB的应用不当有关RAAS-KKSAIS N S交感的激活（NE）AII醛固酮缓激肽心肌肥厚 凋亡 缺血 心律失常 心肌坏死 纤维化心室重构卡维地洛ACEIARB1受体2受体受体1-B -B醛固酮 拮抗剂应用指征NYHAIIIIIIIV激动剂 磷酸二酯酶抑制剂急诊短时地高辛利尿剂受体阻滞剂ACEI /ARB醛固酮拮抗剂ABDC阶段划分结 束 语F第一步：改变观念 F传统：利尿强心扩血管 F现代：神经激素阻滞剂 F下一步：学用指南
