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1、病毒性肝炎 （下） 学习目标及重点内容提示 掌握病毒性肝炎的临床表现及治疗 ， 重点掌握重型肝炎临床表现及治疗 ， 包括人工肝治疗 。 1、流行病学 2、临床表现 3、实验室检查： 肝功能 病毒标志物 其他： 活检、 诊 断 、肝功能 、 血清酶： 、 血清蛋白检测 、 尿三胆 、 、 肝纤维化指标 、 、 血氨：血氨浓度上升，提示肝性脑病（但 两者之间无必然联系） 判断黄疸性质的指标： 断肝损程度指标： A、 、肝炎病毒标志物的检测 、 甲肝： 用 ： 血清标志物：抗 +） ,现症感染 ； 抗 -） 抗 +） 过去感染 生免疫 、 乙肝： 血清免疫学标志物： 现症 血清 +)、 +）或 +）
2、、抗 +） 肝内 或 +）或 +） 急乙肝： 失后出现抗 抗 图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 乙肝血清学标志物的临床意义 抗 临床意义 + 急性 ,或急性感染 + + 急性乙肝的早期 传染性强 + + + 急或慢乙肝 . 病毒复制活跃 + + 急或慢乙肝 .+ + + 急或慢乙肝 . 病毒复制低度 . + 平静的 、“窗口期” 测 不出，低滴度既往感染 + + 已过去的 抗 + + + + + 抗 + 感染后免疫或注射疫苗后 . + + 新的不同亚型再感染 . 、 丙型肝炎： 抗 , 早期诊断价值 、 丁型肝炎： 抗 、 戊型肝炎： （ 1）溶血性黄疸 （ 2）阻塞性黄疸 （ 3）感染
3、中毒性肝炎 （ 4）其他原因肝损伤 药物性肝炎 酒精性肝炎 寄生虫性肝病 代谢性肝病 鉴别诊断 （一）急性肝炎 甲肝预后良好，多在 3个月内临床康复 急性乙肝大部分可完全康复，约 10%转为慢性或病毒携带 急性丙肝多转为慢性或病毒携带 急性丁肝重叠 0%转为慢性 戊肝病死率一般为 1% 2%，最高达 12%，妊娠后期合并戊肝病死率 10% 40% 预 后 （二）慢性肝炎 轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化 中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌 重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化 （三）肝衰竭 预后不良，病死率达 70%以上 年龄较小、治疗及时、无并发症者
4、病死率较低 急性肝衰竭存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化 亚急性肝衰竭存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化 慢性肝衰竭病死率最高，可达 80%以上，存活者病情可多次反复 （四）淤胆型肝炎 急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复 慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化 （五）肝炎肝硬化 静止性肝硬化可较长时间维持生命 活动性肝硬化预后不良 治疗原则：休息营养为主，适当护肝药 物， 避免过劳、饮酒和使用损肝药 治疗方法： （一）休息： （二）饮食：清淡、易消化、足热量 （三）药物：属非特异性的辅助治疗，目的是 保护肝细胞，促进肝细胞再生与修复， 改善症状及恢复肝功能 1、保护肝细
5、胞膜，促进解毒功能：肝泰 乐、谷胱甘肽、肝得健、疗尔健等 治 疗 2、降酶：甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齐墩果酸 3、退黄：茵枝黄、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、 思美泰 4、改善微循环： 654妥拉明 5、增强免疫功能：胸腺肽、 疫核糖核 酸、云芝多糖 6、抗纤维化 7、抗病毒： 制： a、 产生抗病毒蛋白，阻断病 毒 b、 激活腺苷酸合成酶，破坏 病毒 c、 免疫调节，增强吞噬细胞 及 干扰素抗病毒机制示意图 前基因 转录酶 负链 胞膜 K + + + _ + 胞核 c 用法及用量：普通干扰素： 3、 3次 /周 3 （ 长效干扰素用法 ） 禁忌症： a、失代偿肝病或肝性脑病 b、自身免疫性肝炎
6、或其他免疫性疾 病史（如尚未控制的甲亢） c、 d、有精神病史 副作用： a、流感样症状 b、白细胞减少 c、消化道症状、脱发、抑郁等 影响 人、女性、 程、 、 核苷（酸）类似物抗病毒药物； 代表：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等 机制： a、抑制 b、参与新的 c、终止新合成前病毒 拉米夫定抗病毒机制示意图 用法及用量： 0.1/d 疗程 1年以上 治 疗 效 果： 0%, 阴转率 20%左右 /1年 存在问题： 药后反跳 （四）重症肝炎的治疗： 原则：早诊断、早治疗、综合治疗 方法：加强支持疗法、对症处理、防治并发症 目的：阻止病情恶化，让病人渡过难关，肝细胞有 机会修复与再生 1、休息
7、与营养 2、支持疗法：输新鲜血浆、白蛋白，维持水电解 质平衡 3、护肝治疗 4、促进肝细胞再生 促肝细胞生长素 胰高糖素 胰岛素 前列腺素 5、免疫治疗： 激素的使用问题 胸腺肽 6、防治并发症：肝性脑病 消化道出血 感染 肝肾综合征 6、 人工肝 7、 肝移植 （五）、 淤胆型肝炎： 激 素：可用强的松 40 口服 鲁米那： 30 思美泰： 1 （ 1）、管理传染源： 、 隔离治疗患者 、献血员的管理 、 病毒携带者的管理和治疗 （ 2）、切断传播途径： 、加强 水源、食品卫生的管理保护 、防止医源性传播 、阻断母婴传播 预 防 （ 3）保护易感人群： 主动免疫： 甲肝疫苗： a、减毒活疫苗
8、： H ，保护 率 65%左右，（我区 90%以上） b、灭活疫苗： 12周后给第二次， 保护率近 100%，保护期达 10年以上。 乙肝疫苗： A、对象：全体新生儿，学龄前儿童， 医护人员，保育员。 B、方法： 10g（ 5g） 0、 1、 6， 3加强一次。 C、保护率： 儿 85%，其他易患者 90 被动免疫： 甲肝：接触者可接种人血清或胎盘球蛋白 乙肝：新生儿接种乙肝疫苗的同时联合使 用高滴度（ 可提高保护率至 95% 适于暴露于 阻断母婴传播 小结 1. 病毒性肝炎的治疗原则 第二节思考问题 1、乙肝病毒血清标志物的临床意义 2、重型肝炎的治疗原则 3、目前乙肝抗病毒药物有哪些？ 4、干扰素抗病毒治疗的适应症与禁忌症。 参考书目 1 彭文伟 传染病学 第 6版 人民卫生出版社 2 李梦东 实用传染病学 第 2版 人民卫生出版社 3 王季午 传染病学 第 3版 人民卫生出版社
