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1、肺和胸膜体格检查 检查前准备： 依据检查部位与 目的不同，改变体位； 、叩、听顺序检查。 一、视诊 呼吸运动（正常） 正常： 形式 男性和儿童腹式呼吸为主， 女性胸式呼吸为主； 频率 成人： 1620次 /分 R:P（ =1:4 新生儿： 44次 /分 节律 规整 深浅 适中 一、视诊 呼吸运动（异常） 方式异常： 1. 腹式运动 胸式运动 ： 腹部疾病：腹膜炎、大量腹水 妊娠晚期 2. 胸式运动 腹式运动 ： 胸部疾病：肺炎、肺气肿、肋骨骨折等。 3. 反常呼吸： 吸气期胸壁内陷，呼气期胸壁外突，见于肋骨骨折、胸骨骨折等。 一、视诊 呼吸运动（异常） 吸气性呼吸困难： 上呼吸道部分阻塞，吸气
2、时间延长，称 吸气性呼吸困难 。 因 吸气性呼吸困难 引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙内陷，称为三凹征。常见于气管阻塞、气管异物。 呼气性呼吸困难： 下呼吸道阻塞，气流呼出不畅，呼气时间延长，称 呼气性呼吸困难 。 常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 一、视诊 呼吸运动（异常） 呼吸频率异常： 1. 呼吸过速： R24次 /分 生理性： 紧张、运动； 病理性： 发热、贫血、疼痛、甲亢、 心衰、 肺炎等。 （ 体温升高 10C，呼吸增加 4次 /分） 2. 呼吸过缓： 瘦体胖 右胸上部 左胸上部， 触觉语颤减弱或消失见于 : 肺泡内含气量过多肺气肿； 支气管阻塞阻塞性肺不张； 传音距离增大 大量胸腔
3、积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。 触觉语颤增强见于： 肺泡实变大叶肺炎实变期； 接近胸膜的肺内巨大空腔结核空洞、肺脓肿。 二、触诊 胸膜摩擦感 胸膜摩擦感 : 急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称。 常于胸廓的前侧下部触及。 胸膜摩擦感与心包摩擦感的简单鉴别方法为： 胸膜摩擦感于屏气时消失。 意义 :胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等 三、叩诊方法 一 : 间接叩诊 : (1)右手叩左手中指第二指节 (2)叩诊时应以腕，掌关节的活动为主 (3)叩击动作要灵活，迅速，富有弹性 (4)每次扣击 23下 ,在同
4、一部位可叩打 23次 直接叩诊 : 中指掌侧或手指并拢指尖直接进行。 肺部叩诊 二 坐位或仰卧位 1)检查顺序： 上 下，内 外。 (2)左右 对比检查 叩诊前部板指平贴在肋间隙并与肋骨平行，叩背部肩胛区时板指与脊柱平行，叩肩胛下角水平以下部位时，板指平贴在肋间隙并与肋骨平行。 三、正常胸部 叩诊音： 三、叩诊 异常叩诊音 1、异常浊音或实音： 由于肺组织含气量减少，不含气的肺病变、胸膜病变，胸壁组织局限性肿胀所致。见于以下疾病。 （ 1）肺部病变： 肺炎、结核、纤维化 （ 2）胸膜病变： 胸腔积液 （ 3）胸壁病变： 胸壁肿瘤 2、过清音： 肺弹性减弱而含气量增多时： 肺气肿 3、鼓音： 肺
5、内含气量明显增加。 （ 1）肺部疾病： 肺结核巨大空洞，肺部肿瘤、肺脓肿、肺囊肿、肺大泡等。 （ 2）胸腔疾病： 气胸、膈疝。 三、叩诊 肺界叩诊 肺界的叩诊： 肺上界： 自斜方肌前缘中部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时，即为肺上界的外侧点；然后由上述中央部位叩向内侧，清音变浊音时，即为肺上界的内侧点。 两点之间的距离即为肺尖宽度，正常 46 意义 :缩小 :见于肺结核 增宽 见于肺气肿 肺下界： 受检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下分别沿锁骨中线、腋中线、肩胛线，自上而下在肋间隙叩诊，由清音转变为浊音的部位即为肝上界，由浊音转变为实音的部位即为肺下界。数肋间隙并作记录
6、。 平静呼吸时位于锁骨中线第 6肋间，腋中线第 8肋间，肩胛线第 10肋间。 意义： 肺气肿时双肺下界下移。肺不张、腹内压升高时 肺下界上升。 肺下界移动度 : 平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界位置，嘱受检者作深吸气后屏住气，沿该线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。恢复平静呼吸后，嘱受检者深呼气后屏气，然后再由上向下叩诊，直至清音变浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界移动距离。 正常 68 肺下界移动度 : 缩小见于肺组织弹性消失肺气肿；肺组织萎缩肺不张；肺组织炎症和水肿；胸腔大量积液、积气及广泛胸膜粘连；膈神经麻痹等。 肺下界移动度 一般
7、叩肩胛线 肺尖宽度 （ 46 回肺尖 听诊 四、听诊 方法 顺序： 肺尖 上肺 下肺，前胸 侧胸 背部强调两侧对比听诊。 听诊内容： 正常呼吸音 、 病理性呼吸音、附加音、语音共振、胸膜摩擦音。 配合方法： 被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于发现呼吸音及附加音的改变。 2 3 7 13 4 14 8 1 5 11 9 12 6 10 听诊部位 20 19 18 17 16 15 2 1 3 4 8 12 11 7 6 5 9 13 听诊部位 17 16 15 10 14 18 声门、气管、主支气管 肩胛间区的第 3、 4胸 肺尖前后 胸骨两侧 1
8、、 2肋间 细支气管和肺泡 四、听诊 正常呼吸音 支气管呼吸音（ 产生机制： 气体在声门、气管或主支气管内形成湍流所产生的声音。 听诊特点： 似抬舌后经口腔呼气时所发出“ 声音，强而高调。吸气相短，呼气相长。呼气音较吸气音强而高调。 听诊部位： 喉部、胸骨上窝、背部第 6、 7颈椎及第 1、2胸椎附近。 支气管肺泡呼吸音： 产生机制： 主支气管与肺组织重叠部位产生，兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。 听诊特点： 吸气相和呼气相大致相同； 吸气 =肺泡呼吸音；呼气 =支气管呼吸音。 听诊部位： 胸骨角两侧，肩胛间区第 3、 4胸椎两侧及肺尖部位可听及支气管肺泡呼吸音。 肺泡呼吸音（ 产生机制：
9、 空气在细支气管和肺泡内进出致肺泡弛张交替，产生震动而形成。 听诊特点： 叹息样或柔和吹风样“ ，音调较低，吸气期强、长，呼气弱、短。 呼吸音的强弱影响因素： 与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织的弹性的大小及胸壁的厚度有关。 听诊部位： 除支气管、支气管肺泡呼吸音以外广泛的区域。 异常肺泡呼吸音： 肺泡呼吸音性质异常！ 肺泡呼吸音减弱或消失： 胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病（大量腹水）等。 肺泡呼吸音增强： 需氧量增加致呼吸深长增快；缺氧兴奋呼吸中枢；酸中毒刺激呼吸中枢。 呼吸音延长： 下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，见于哮喘、肺气肿等。 四、听诊 啰音 啰音（ 是呼
10、吸音以外的附加音（ 正常情况下不存在，非呼吸音的改变，按性质的不同可分为： 湿啰音（ 干啰音（ 湿啰音： 吸气时气体通过呼吸道内的 稀薄液体 （渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等），形成水泡并破裂所产生的声音，故 又称水泡音 （ 啰音听诊特点： 断续而短暂，可连续出现多个； 于吸气时或吸气终末明显，也可出现于呼气早期； 部位较固定，性质不易变； 中小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。 湿罗音分类： 粗湿罗音（ 大水泡音）： 发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气早期，见于支扩、肺水肿、空洞等。 “痰鸣”音。 中湿罗音（ 中水泡音）： 发生于中等大小的支气管，出现于吸气中期，见于支气管炎
11、和支气管肺炎。 细湿罗音（ 大小泡音）： 发生于小支气管，出现于吸气后期，见于细支气管炎、支气管肺炎，肺淤血。 “ 干啰音： 由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。 产生原因： 炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加、支气管平滑肌痉挛、管腔肿瘤或异物阻塞、管外被肿大的肿瘤或淋巴结压迫等。 干啰音的特点： 干啰音音调较高，音频约 300500 持续时间较长； 吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显； 干啰音的强度和性质、部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。 发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可闻及 喘鸣。 双侧干啰音 常见于支气管哮喘、慢性支气
12、管炎和心源性哮喘等。 局限性干啰音 是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或支气管肺癌。 四、听诊 语音共振 语音共振 的产生方式与触觉语颤基本相同。嘱被检查者用一般声音强度重复发“ 音，喉部发音产生的震动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，借助听诊器闻及语音。 语音共振 减弱见于 ： 支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等。 语音共振 增强见于 ： 肺组织实变。 临床意义同触觉语颤。 四、听诊 胸膜摩擦音 发生原理： 胸膜炎症 纤维蛋白渗出沉积于胸膜 胸膜变粗糙 深呼吸，出现胸膜摩擦音。 检查方法： 深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。 胸膜摩擦音听诊特点： 听诊部位以前下侧胸壁最清楚 听诊器加压，深呼吸听诊更清楚 可变性大，时消时现，屏住呼吸可消失 意义： 胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等 本章小结及重点 常见呼吸系统病变的体征。 试述肺实变、肺不张、气胸、胸腔积液 的主要体征？
