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1、1电梯监督检验自检原始记录（适用于强制驱动电梯）设备类型使用单位检验日期江苏省特种设备安全监督检验研究院镇江分院JSTJ-JL-042-01-01/3.02填写说明填写说明检验结果1. 对于不适用的项目，填“/” 。 2. 凡检验结果为“符合”的填“” ；为“不符合”的填“” 。 3. 对于按照检验方法要求测试数据的项目，需要填写实测或者计算处理后的数据和表示检验结果的符号。 4. 1.4（4） 、1.4（5）项需要如实记录文件、资料的编号和表示检验结果的符号。 5.需记录的内容过多，填写不下时，可在记事栏内记录，检验结果栏内 填写“见记事栏” ；也可另加附页描述，检验结果栏内填写“见附页 X
2、X” 。6.对于监护使用的 C 类项目，检验结果填“” 。检验结论1.检验结果有“”的，检验结论为“不合格” ，在检验结论栏的右上 角处填“” ； 2.检验结果全部为“/”的，检验结论为“无此项” ，在检验结论栏的右 上角处填“/” ； 3.检验结果不是前述两种情况的，检验结论为“合格” ，在检验结论栏 的右上角处填“” 。整机检验条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在 540之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值7的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场（主要指机房或机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和 设备，基站、相关层站等
3、检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； 5、对井道进行了必要的封闭。 特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、 湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。3信息表设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别安装（含移装）改造重大维修安装地点使用登记编号使用单位联系人电话维护保养单位联系人电话额定载重量kg 额定速度m/s层站数 层 站 门控制方式手柄开关控制、自动门；手柄开关控制、手动门；按钮控制、自动门； 按钮控制、手动门；信号控制；集选控制；并联控制；梯群控制开门方向中；左；右；垂直开门方式自动；
4、 手动电动机型号限速器型号悬挂装置参 数安全钳型式滚柱型瞬时式楔块型 瞬时式渐进式缓冲器型式非线性蓄能型；线 性蓄能型耗能型设备 技术 参数拖动方式交流调压调频调速；交流调压调速；交流单速；交流双速；直流 调速检验结论经检验，该电梯安全质量符合电梯监督检验和定期检验规则曳引与 强制驱动电梯 、相关法规、技术规范、标准和本单位质量控制要求及有关 规定；资料完整、记录齐全；电梯运行情况正常，检验结论为： 。声明 本单位授权具有相应特种设备检验资格的人员出具本报告，并对报告的真实性、有效性 负责，并且愿承担由本报告产生的责任。 特此声明。（维保单位公章）年 月 日4检验类别项目及类别检验项目及其内容
5、（要点）检验结果检验结论(1)制造许可证明文件(2)整机型式试验合格证或报告书(3)产品质量证明文件门锁装置型式试验合格证限速器型式试验合格证限速器调试副本安全钳型式试验合格证渐进式安全钳调试副本缓冲器型式试验合格证含有电子元件的安全电路型式试验合格证驱动主机型式试验合格证(4) 安全 装置 、 主要 部件 型式 试验 合格 证及 有关 资料控制柜型式试验合格证(5)机房或机器设备间和井道布置图(6)电气原理图A1.1制造资料(7)安装使用维护说明书(1)安装许可证和告知书(2)施工方案(3)特种设备作业人员证件(4)施工过程记录和自检报告(5)设计变更证明文件A1.2安装资料(6)安装质量证
6、明文件(1)改造（维修）许可证和告知书(2)施工方案(3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料(4)特种设备作业人员证件(5)施工过程记录和自检报告A1.3改造、重大维修资料(6)改造质量证明文件(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同B1技术资料1.4使用资料(5)特种设备作业人员证(1)通道设置与畅通(2)通道照明C2.1通道与通道门(3)通道门C2.2 机房（机器设备间）专用(1)控制屏（柜）前的净空面积 C2机房及相关设备2.3安全空间(2)维修、操作处的净空面积5检验类别项目及类别检验项目及其内容（要点）检验结果检验结论(3)机房（台
7、阶） 、护栏C2.4 地面开口(1)机房照明、照明开关(2)电源插座；C2.5照明与插座(3)井道、轿厢照明和插座电路电源开关C2.6 断错相保护，有效(1)主开关设置，(2)与照明等电路得控制关系(3)防止防止误操作装置；B2.7主开关(4)标志B2.8 驱动主机(1)驱动主机工作状况(1)机械部件设置；C2.9制动装置(2)电器装置设置(1)手动紧急装置操纵(2)紧急电动运行装置B2.10紧急操作(3)应急救援程序(1)限速器铭牌(2)电气安全装置B2.11限速器(3)动作速度校验(1)N 线与 PE 线的设置C2.12接地(2) 接地连接C2.13 电气绝缘C3.1 井道封闭(1)顶部行
8、程与导向(2)当轿厢完全压在上缓冲器上时，应当同时满足以下条件：C3.3 强制驱动电梯顶部空间(3)平衡重（如果有）导轨制导行程。(1)安全门设置(2)门的开启方向(3)门锁C3.4井道安全门 (4)电气安全装置(1)门的尺寸(2)门的开启方向(3)门锁C3.5井道检修门 (4)电气安全装置(1)支架个数与间距C3井道及相关设备3.6导轨(2)支架安装6检验类别项目及类别检验项目及其内容（要点）检验结果检验结论(3)导轨工作面铅垂度(4)两列导轨顶面的距离偏差B3.7 轿厢与井道壁距离C3.8 层门地坎下端井道壁(1)平衡重运行区域防护 C3.9井道内防护(2)多台电梯运动部件之间防护B3.1
9、0 极限开关C3.11 随行电缆C3.12 井道照明(1)底坑底部(2)进入地坑通道(3)停止装置C3.13 底坑设施与装置(4)电源插座与井道灯开关(1)底坑空间尺寸(2)底坑底面与轿厢部件距离C3.14底坑空间(3)轿厢最低部件与地坑最高部件距离(1)张紧形式、导向装置；B3.15 限速绳张紧装置(2)电气安全装置(1)缓冲器选型(2)缓冲器铭牌或者标签符合要求(3)缓冲器固定可靠B3.16缓冲器(4)缓冲器液位和电气安全装置C3.17 平衡重下方空间的防护(1)检修装置(2)停止装置C4.1轿顶电气装置(3) 电源插座(1)护栏的组成(2)扶手高度(3)装设位置C4.2 轿顶护栏(4)警
10、示标志(1)手动上锁装置(2)安全门(窗)开启C4.3安全窗(门)(3)电气安全装置C4.4 轿厢和平衡重间距C4轿厢与平衡重4.5 平衡重的固定7检验类别项目及类别检验项目及其内容（要点）检验结果检验结论C4.6 轿厢面积(1)轿厢有效面积C4.7 轿厢内铭牌(1)紧急照明 B4.8紧急照明和报警装置(2)紧急报警装置C4.9 地坎护脚板C4.10 轿厢超载保护装置(1)安全钳铭牌B4.11安全钳(2)电气安全装置C5.1 磨损、断丝、变形C5.2 端部固定(1)钢丝绳余留圈数(2) 钢丝绳卷绕数层；C5.4 钢丝绳的卷绕(3)防止钢丝绳滑脱和跳出措施B5.5 松绳(链)保护C5 悬挂装置及
11、旋转部件防护5.6 旋转部件的防护C6.1 门地坎距离(1)门扇间隙 C6.2门间隙(2)人力施加在最不利点时间隙(1)标记(2)固定件C6.3玻璃门(3)防拖曳措施B6.4 防止门夹人的保护装置C6.5 门的运行与导向B6.6 自动关闭层门装置B6.7 紧急开锁装置(1)锁紧型式(2)锁紧元件啮合长度(3)电气安全装置B6轿门与层门6.8门的锁紧 (4)轿门锁紧装置(1)机电联锁B6.9 门的闭合(2)电气安全装置C6.10 门刀、门锁滚轮与地坎间隙C8.2 耗能缓冲器试验B8.3(1)限速器-安全钳试验B8.4 平衡重限速器安全钳试验C8试验8.7 运行试验8检验类别项目及类别检验项目及其内容（要点）检验结果检验结论B8.8 消防返回功能试验C8.9 电梯速度A8.11 下行制动试验附录 1 不合格数据记录表附录 2 记事栏层站 项目6.6(B)自动关闭层门装置 6.7(B)紧急开锁装置 6.8(B)门锁啮合长度 6.9(B)门联锁 6.1(C)门地坎距离 6.2(C)门门扇与门扇间隙 6.2(C)门门扇与门套间隙 6.2(C)门下端与门坎间隙 6.2(C)最不利点门间隙 6.10(C)门刀与层门地坎 间隙 6.10(C)门锁滚轮与轿门地坎 间隙
