甲状腺疾病的外科治疗

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1、 甲状腺疾病（Thyroid Disease ）的外科治疗今天是国际护士节 祝全体护士姐妹们节日快乐！永远健康美丽！1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、 锥体叶组成，两层被膜（固有，外科） 2 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动 3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干）上V、中V（颈内V ）；下V（无名V），5ml/克/分 钟 4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构神经： 喉返N：声带运动喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状腺解剖特点甲状腺生理1 合成T4（90）T3（10），结

2、合甲状腺球蛋白 2 T4、T3作用：耗氧、产热蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节：下丘脑（TRH）垂体（TSH） 甲状腺（T3、T4）轴甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成甲状腺摄碘，T3 、T4合成负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）甲状腺素合成障碍 缺碘病因 1 摄入碘缺乏：地方性2 甲状腺激素需要量增加：生理性3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍 病因分类1 地方性2 散发性3 生理性4 先天性单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）发病机理 1 地方性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生、T3/T4 2 散发性： T

3、SH对TSH敏感性TSH类似物其他生长因子 3 生理性： T3、T4合成相对 TSH 4 先天性： T3、T4合成 TSH 单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）病理生理 1 甲状腺增生 2 结节形成 3 自主功能形成：继发性甲亢 4 癌变临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性结节性 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢： Plummer病 4 恶变：发生率417%单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）诊断 1 病史：高原山区、缺碘 2 甲状腺肿 3 核素显像：大小不等功能不一的

4、结节 4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性） 5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压 6 细针穿刺（FNAC）单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）预防 去除病因：加碘盐治疗原则 1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜 等 2 地方性和散发性： 补碘：适于地方性 TSH抑制治疗：L-T4131I治疗 手术治疗单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）手术适应证 1 巨大甲状腺肿影响外观及生活 2 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经 3 胸骨后甲状腺肿 4 继发甲亢 5 可疑恶变 手术方式甲状腺次全切除甲状腺全切除 术后治疗 甲状腺素：防

5、止复发单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）碘与甲状腺疾病相关性高碘性甲状腺疾病 1、高碘性甲状腺肿 长期食用高碘食物或水,导致甲状腺肿,最 早见于日本,我国河北渤海湾渔民 机理 : A 无机碘过高，生成了过多的I2，使“活性 碘“失活，抑制了腺体内骆氨酸的碘化 .碘与甲状腺疾病相关性B 碘抑制了与腺体分泌激素有关的酶，使 甲状腺蛋白的硫基难于保持还原状态， 因而不容易在甲状腺蛋白水解酶的作用 下释放出甲状腺素，导致血液中激素的 水平下降，促甲状腺激素（TSH）水平 升高，引起甲状腺肿大。 碘与甲状腺疾病相关性2、甲状腺癌 摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和 功能发生改变 . 瑞士地方

6、性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发 病率为2较柏林等非流行区高出20倍 高碘饮食易诱发甲状腺癌 可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关 碘与甲状腺疾病相关性实验证明，长期 TSH刺激能促使甲 状腺增生，形成 结节和癌变。 甲状腺肿的“U” 规律: 碘与甲状腺疾病相关性碘对甲状腺发生的影响具有双向性： 当水碘在5g/L以下时，碘越少，甲状腺 肿患病率越高； 当水碘在200 g/L以上时，碘越多，甲状 腺肿患病率越高。碘与甲状腺疾病相关性当尿碘在50g/g肌酐以下时，碘越少，甲 状腺肿患病率越高； 当尿碘在500 g/g肌酐以上时，碘越多， 甲状腺肿患病率越高。 （肌酐：肌肉磷酸肌酸的能量代谢产物。 ）

7、亚急性甲状腺炎又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎 病因 病毒感染 临床表现 1 甲状腺肿2 疼痛3 吞咽困难 病程 3个月，分4期：1 甲亢期2 甲状腺功能正常期3 甲减期4 甲状腺功能恢复期亚急性甲状腺炎诊断1 病前12周有上感史2 病后1周内BMR、摄131I率，呈分离现象3 吞咽困难 治疗1 强的松治疗12月2 L-T4：替代治疗和抑制治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因 病因 自身免疫性疾病 临床表现1 无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质 硬，后期纤维化，形成结节2 甲减（早期甲亢，后期甲减）3 压迫症状慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断1 无痛性

8、甲状腺肿2 BMR3 摄131I率4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO 治疗1 内科治疗：L-T4（抑制替代）2 手术：有压迫症状或可疑恶变分滤泡状和乳头状，以前者为主1 青年女性好发：40岁以下2 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快3 癌变率10%4 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状5 鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节6 手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切 片 甲状腺瘤（Thyroid Adenoma ）甲状腺癌（Thyroid Carcinoma ）甲状腺癌临床表现1 肿块，硬，不光滑2 压迫症状：气管、食道、神经、血管3 颈淋巴结肿大4 髓样癌：腹泻，颜面潮红甲状

9、腺癌甲状腺癌诊断1 临床表现2 FNAC3 降钙素升高 鉴别诊断桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶甲状腺癌临床分期分期44岁45岁M0T1N0M0M1T23N0M0T4N0M0，N1M0M1治疗 分化型甲癌：1 手术治疗（甲状腺切除范围）低危组行患侧腺叶切除+峡部切除高危组行患侧腺叶切除+对侧次全切除腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 T1cm腺叶切除+峡部切除：T1.5 cm，且局限于一叶近全切除： T1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转 移甲状腺癌甲状腺癌分化型甲癌1 手术治疗（淋巴结清扫）：不

10、主张行预防性颈淋巴结清扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫甲状腺癌分化型甲癌2 术后TSH抑制治疗：L-T43 131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者（ 若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）4 外放射治疗：局部残留者甲状腺癌髓样癌1 甲状腺切除范围 散发性： 全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据 ：530双侧性） 家族性：全切除（双侧性）2 淋巴结清扫 散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性 颈淋巴结清扫（

11、5060淋巴结阳性） 家族性：双侧清扫（易双侧转移）3 局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组 织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）4 化疗、放疗、TSH抑制治疗无效甲状腺癌未分化癌1 外放疗化疗TSH抑制治疗2 不手术，131I无效甲状腺结节1 病史 以下提示恶性可能性较大 儿童甲状腺结节50恶性 年轻男性单个结节 短期内生长迅速 儿童期曾接受头颈部放疗者 家族性 有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者甲状腺结节2 2 体检体检 单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大同侧颈淋巴结肿大 3 3 核素扫描：核素扫描：冷结节提示冷结节提示 4 B4 B超：超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差 5 FNAC5 FNAC：很有效，为治疗提供依据很有效，为治疗提供依据6 处理甲状腺结节FNACFNAC良性良性恶性恶性手术手术T3T3、T4T4手术手术T3T3、T4T4正常或正常或TSHTSH抑制治疗抑制治疗3 3月月结节增大结节增大手术手术结节结节 或无变化或无变化TSHTSH抑制治疗再抑制治疗再3 3月月无变化无变化手术手术结节结节 继续治疗继续治疗谢 谢