居民健康档慢性病管理

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1、建立广州市居民健康档案 与慢性病管理建立与管理居民健康档案 一、定义个人健康档案是指自然人从出生 到死亡的整个过程中，其健康状况的 发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和。二、建居民健康档案的原则政策引导、居民自愿 突出重点、循序渐进 规范建档、有效使用 资源整合、信息共享四、居民健康档案的内容1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表-基础表 3. 健康体检表 4. 重点人群健康管理记录表（036个月儿 童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神 疾病，重点人群居民健康档案应包括个人 基本信息表，健康体检记录、重点人群健 康管理及其他服务记录组成) 。7个部分5. 残疾人健康管理记录表

2、。 6. 其他医疗服务记录表，包括接诊记录 表、会诊记录表、双向转诊单等。 7. 居民健康档案信息卡三、服务对象常住居民指居住在本社区的本市户籍居民+已办理居住证的非本市户籍居民五、建立居民健康档案的方法1.社区动员2. 建档途径与方法 途径有2：入户建档 结合日常业务 建档 方法：医生按档案表内容逐项询问-居民回答-医师填写 -复核修订3. 筛选登记重点人群 4. 档案归档六、居民健康档案管理1. 指定专责人员负责日常管理，督促使用 2、将服务对象分为两大类日常诊疗, 重点人群 3、纸质健康档案的管理和存放 档案资料以个人为单位装在档案袋内,做好标识 编码和存放顺序按照居委、住址、家庭排列

3、按照档案存放要求配置健康档案保管设施设备 ，按照借阅制度管理健康档案.七、居民健康档案利用1. 通过日常医疗或公共卫生服务中 更新档案资料复诊 随访 整理2. 定期进行居民健康信息的汇总、 统计分析与总结评估个体健康问题 社区诊断 处理健康问题 医疗质量控制 科研与教学八、建档要求1. 资料的真实性 2. 资料的科学性 3. 资料的完整性 原则上上述表 格应填写完整。若由于客观原 因，打“*”符号项目可以选填 ，其余项目必须准确完整填写 ，才能进入数据库，成为有效 健康档案。 4. 资料的连续性 5. 资料的保密性6. 编码16位编码制: (居民健康档案有两个识别码,档 案编码和身份证)编号-

4、国标行政区/县码 - 街道-居委会 - 个人 （6） （3） （2） （5）街道和居委会编码由各区/县卫生局统一 编制，编制完成后加盖公章的纸质版和 电子版分别报市卫生局和市疾控中心。 个人码由社区卫生服务中心根据地址、 家庭等顺序编制。市区（县）、街道和居委会区划名称和代码表区(县)卫生局（公章）区（县)代码: . 街道名称街道代码居委会名称居委会代码九、考核指标和目标考核指标和目标 指标公式目标%2010201120122013及以后健康档案建档 率建档人数/辖区内常住 居民数100%50608090规范建档率抽查档案书写合格数/ 抽查档案数10090档案利用率抽查档案中有动态记 录的档案

5、份数/抽查 档案数）10095,逐步纳入计算机管理高血压患者健康管理一、服务对象 常住35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容和方法 （一）高血压筛查 辖区内 35岁常住居民，每年第一 次到社区卫生服务中心机构就诊时为其 测量血压，并做好记录。发现患者：对第一次发现收缩压140mmHg和（ 或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压 升高的因素后预约其复查。非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医 院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患 者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高危人群：对高危险人群，指导其每半年至少测 量1次血压，并进行生活方式指导和行为

6、干预。（二）高血压患者社区健康管理1. 建立健康档案2. 随访干预将高血压患者纳入规范管理，每年至少 面对面的随访4次，监测血压变化，如病情 有变化，应根据情况酌情增加随访次数， 随访时填写高血压患者随访服务记录表 。测量血压、病情评估：收缩压180mmHg和（或）舒张压 110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕 、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷 、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同 时血压高于正常等危险情况之一，或存在 不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急 转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访 转诊情况。若不需紧急转诊询问和评估患者的疾病情况、生活方 式和服药情况，测量身高、体重、心

7、率， 计算体质指数（BMI）。与患者一起制定生 活方式改进目标并在下一次随访时评估进 展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 。评估患者血压控制情况和症状体征，进行分 类干预。血压控制满意、无药物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一 次随访时间。第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患 者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂 量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。连续两次血压控制不满意或药物不良反应难 以控制，出现新的并发症或原有并发症加重的患 者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊 情况。高血压患者健康检

8、查高血压患者每年应至少进行1次较全面 健康检查，可与随访相结合，预约患者至 社区卫生服务机构体检，行动不便患者可 预约上门体检。具体内容参照广州市居 民健康档案管理服务规范和健康体检 表，体检后填写健康体检表更新健 康档案。表中带*号的有条件时做。三、服务要求1. 保证连续性随访。 2. 加强社区动员，争取患者和居民愿意接受 服务。 3. 每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案。 4. 随访和健康检查完成后，高血压患者随 访服务记录表和健康体检表按居民 健康档案要求交由专责人员整理归档。考核指标标和目标标1指标标公式目标标%2010201120122013及以后35岁居 民首诊测 压

9、率年内35岁首诊测压 人数/年内辖区内35 岁首诊总人数1008095,2011年及以后高血压患 者登记建 档率年内已登记建档的高血 压人数/年内辖区内高 血压患病总人数100 40608095*备注:辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数 成年人高血压患病率（根据社区卫生诊断报告中高血压患 病率指标）考核指标标和目标标2指标公式目标标% 2010201120122013及以后高血压患 者健康检 查率年内参加健康检查的 高 血压患者人数 /年内已 建档高血压患者人数 10040608090高血压患 者规范管 理率按照要求进行高血压 患 者管理的人数/年内管 理高血压患者人数 10060

10、8098,2012年及以后管理人群 血压控制 率最近一次随访血压达 标 人数/已管理的高血压 人数100404550602型糖尿病患者 健康管理一、服务对象 常住45岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容 （一）2型糖尿病筛查 辖区 45岁常住居民，每年第一次 到社区卫生服务机构就诊时指导其 进行血糖筛查，并做好记录。发现患者：首诊病人可以用毛细血管血测定空腹血糖 。 对第一次发现空腹血糖6.1 mmol/L（110 mg/dl) 的居民，在无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗 性非酮症昏迷状态下，必须在另一日进行复测核实。复测用静脉血浆葡萄糖（以下），达到以下三个 标准之一者（糖尿病症状+任意时间血

11、浆葡萄糖水 平11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG ）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT 试验中，2 小时PG 水平11.1mmol/l(200ng/dl) （中国糖尿病 防治指南），建议转诊到上级医院确诊，2周内随 访转诊结果。 如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复 查明确。对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健 康管理。高危人群：指导2型糖尿病高危人 群每年至少测量1次空腹血糖和1次 餐后2小时血糖，并进行生活方式 指导和行为干预。（二）糖尿病患者社区健康管理1. 建立健康档案2. 随访干预将2型糖尿病患者纳入规范管理，每 年至少面

12、访4次，监测血糖和血压变化， 如病情有变化，应根据情况酌情增加随 访次数，随访时填写2型糖尿病患者随 访服务记录表。测量空腹血糖和血压、病情评估：（以下血糖均用静脉血浆葡萄糖检测）血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收 缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意 识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、 食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有 深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟 心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他 的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺 乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在 不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对

13、于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊 情况。若不需紧急转诊询问和评估患者的疾病情况、生活 方式和服药情况，测量身高、体重，计算 体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 与患者一起制定生活方式改进目标并在下 一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些 异常时应立即就诊。评估患者血糖控制情况和症状体征，对患者 进行分类干预。血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新出现的并发症或原 有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访 时间。第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹 血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者 ，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂 量、更换或增加不同类的降

14、糖药物，2周时随 访。连续两次空腹血糖控制不满意或药物不良 反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周 内主动随访转诊情况。2型糖尿病患者健康检查 在患者知情选择前题下，2型糖尿病患 者每年至少应进行1次较全面的健康检查， 可与随访相结合，预约患者至社区卫生服 务机构体检。具体内容参照广州市居民 健康档案管理服务规范和健康体检表 ，体检后填写健康体检表更新健康 档案。表中带*号的有条件时做。三、服务要求1. 保证连续性随访。 2. 加强社区动员，争取患者和居民愿意接受 服务。 3. 每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案。 4. 随访和健康检查

15、完成后， 2型糖尿病患 者随访服务记录表和健康体检表按 居民健康档案要求交由专责人员整理归档 。考核指标标和目标标1指标公式目标%2010201120122013及以后2型糖尿病 患者登记 建档率 年内已登记建档的2型 糖尿病人数/年内辖区 内2型糖尿病患病总人 数100406080952型糖尿病 患者健康 检查率年内参加健康检查的2 型糖尿病患者人数 /年 内已建档2型糖尿病患 者人数10040608090*备注:辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数 成年人糖尿病患病率（根据社区卫生诊断报告中糖尿病 患病率指标）考核指标标和目标标2指标公式目标%2010201120122013及以后2型糖尿 病患者规 范管理率按照要求进行2型糖尿 病患者管理的人数/年 内管理2型糖尿病患者 人数100608098,2012年及以 后管理人群 血糖控制 率最近一次随访血糖达 标 人数/已管理的2型糖尿 病人数10035404550质量控制 建立居民健康档案的目的是为了利 用，档案的完整性、真实性、准确 性和连续性直接影响其价值性。 一、成立质量控制领导小组。 二、成立专门机构、专人负责。 三、制定实施计划、管理制度和质量 控制方案。 四、获得街道、居委会支持。五、开展岗前培训 1. 强化意识 标准化