四川大学华西临床医学院精神病学教研室

《四川大学华西临床医学院精神病学教研室》由会员分享，可在线阅读，更多相关《四川大学华西临床医学院精神病学教研室（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、四川大学四川大学华西临床医学院 精神病学教研室课程名称：精神病学心心 境境 障障 碍碍Mood disorder Mood disorder授课对象：医学7年制讲授内容 心境障碍的分类及描述性定义 心境障碍的流行病学及疾病负担 躁狂综合征和抑郁综合征的临床表现 心境障碍的诊断标准和治疗原则 抑郁障碍发生的危险因素学习心境障碍的重要性（1）1、隐匿性抑郁症（masked depression) 情绪的抑郁表达不良 情绪的躯体表达加重 常见慢性疼痛 心慌、胸闷及憋气等学习心境障碍的重要性（2）2、躯体疾病伴发抑郁躯体疾病伴发抑郁 内科住院患者中约有1/3伴抑郁症 糖尿病 1418 晚期肾病 22

2、癌症 2045 中风者 33 帕金森病 1/3（约33）综合性医院内科综合性医院内科417417例躯体疾病患者例躯体疾病患者中度中度以上的抑郁患者约为以上的抑郁患者约为23.7%23.7%重度重度抑郁症患病率抑郁症患病率3.4%3.4%内科医生的识别力仅为内科医生的识别力仅为10.5%10.5%（一）基本概念情绪（Emotion）受一定意识影响的一种心理状态。与 有机体的生理和心理需要是否满足有关（weather）情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性。受社 会关系的影响。爱国（情感）-怒火（情绪）心境（Mood）是一种持续、微弱、不受意识控制较广 泛地影响人的心理和行为的状态（c

3、limate）。正 常 情 绪七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 愉快-高兴-欣快-欢喜-狂喜-消魂状 态 愤怒-暴怒 沮丧-伤感-忧愁-悲哀-悲痛 紧张-惊慌 害怕-恐惧-恐怖心理活动的相互影响 认知影响情绪 情绪影响认知 情绪影响思维、言语和行为 植物神经功能的变化 呼吸系统 消化系统 心血管系统 内分泌及腺体情绪对躯体的情绪对躯体的影响病 理 情 绪 躁狂 Mania 抑郁 Depression 焦虑 Anxiety 惊恐 Panic 恐怖 Phobia 偏执 Paranoid 敌对 Hostility（二）心境障碍（Mood disorder）情感性精神障碍情感障碍Affective

4、 disorder旧称：躁狂抑郁症躁狂抑郁性精神病Manic-Depressive Psychosis 心境障碍的描述性定义显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾 病。显著而持久的心境改变情感高涨或低落伴有认知和行为改变可有精神病性症状反复发作 间歇期完全缓解 或转为慢性 心境障碍的分类（CCMD-3）躁狂发作（躁狂障碍）抑郁发作（抑郁障碍）双相障碍持续性心境恶劣障碍 躁狂发作（躁狂综合征）情绪高涨（一周以上）思维联想 加快-奔逸-“破裂”Flight of ideas Pressure of speech 活动增多认知障碍 夸大 自我评价过高躯体症状 睡眠需求下降、食量增加、性欲亢进轻

5、躁狂 最佳心情 盲目乐观和机会主义（碰运气、冒险） 易激惹，发怒，毫无节制 兴趣弥散，与人格和职业相悖 垄断谈话，破坏人际关系 没有烦恼、苦闷、忧伤、焦虑、沮丧甚至挫败感 自控和自调节能力加强 对人宽容大度 固定爱好、为长远目标 服务 增进人际关系和工作效 率 存在各种正常情感体验躁狂发作的分型急性躁狂发病急骤、进展快、症状较重、协调性精神运 动性兴奋谵妄性躁狂意识不清（定向障碍）、幻觉妄想、精神运动 性兴奋可衰竭致命慢性躁狂智力水平低、反应较迟钝脑器质性疾病躁狂障碍的诊断标准 症状标准：八项 严重标准：严重损害社会功能 病程标准：1周 排除标准：排除器质性、药物所致躁狂抑郁发作（抑郁综合征）

6、1.抑郁的基本心情：情绪低落（2周以上）内心体验：压抑、沮丧、悲伤未语泪先流隐匿性抑郁症：只述躯体症状不谈及心情2. 抑郁的主要症状三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少 三无症状：无助、无望、无价值 三自症状：自责、自罪、自杀积极性和动机丧失自我评价显著下降严重而深刻的失落感（ feeling of loss）兴趣显著下降和减退3. 抑郁的伴随症状生物学症状 精神运动性抑制木僵（stupor） 睡眠障碍早醒 性欲减退或丧失 体重下降 内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼 痛 植物神经功能紊乱4. 抑郁的伴随症状精神症状 思维迟缓和行为抑制 幻觉妄想内容与心情协调 焦虑 注意不集中、记忆下降

7、 犹豫不决、强迫观念约25%-30% 疑病症状 人格解体典型的情感解体抑郁症与焦虑症共病DepressionGADSpecific phobiaPanic disorderPTSDSADOCD58%GAD合并抑郁42%特殊恐惧合并抑郁37%OCD合并抑郁48%PTSD合并抑郁37%SAD合并抑郁58%惊恐发作合并抑郁抑郁障碍的诊断标准症状标准：九项严重标准：严重损害社会功能病程标准：2周排除标准：排除器质性、药物所致抑郁双相障碍躁狂和抑郁交替发作，也可以混合存在精神病性症状分型（DSM-IV）：I型 躁狂和抑郁循环发作II型 重型抑郁和轻躁狂反复发作快速循环 每年4次 （10%-15%）单相和

8、双相图示 单相 双相 躁狂相 抑郁相情感 高涨 欣快低落 忧伤思维 联想快联想慢动作语言 增多减少 心境恶劣障碍环型心境障碍一段时间抑郁后出现一段时间轻躁狂恶劣心境有明显的抑郁症状，“位于正常和异常的边缘”心境恶劣与重性抑郁的区别心境恶劣重性抑郁a有心因有或无b病程2年2周c不影响工作影响社会功能d无生物学症状有生物学症状e无自杀1025自杀f预后良好预后差（反复发作）心境障碍的鉴别诊断主要是鉴别出抑郁综合征所伴随的情况 中枢神经系统疾病（癫痫、帕金森病） 躯体疾病（甲减、糖尿病、心血管疾病 ） 精神活性物质的滥用酒精 阿片类物质 中枢兴奋剂 致幻剂等 药物所致的躁狂和抑郁部分抗精神病药物 部

9、分抗癫痫药物部分抗帕金森病药物 部分降压药物皮质激素 如果存在其它疾病或情况，同时又存在 抑郁综合征，可以分别进行诊断 抑郁障碍的流行病学 据WHO统计，全球约1.22.0亿抑郁症患者 美国1984年终生患病率4.9 1994年共终生患病率17.1 1996年（WHO）在中国调查有20的人有抑郁症状（7的重型抑郁）抑郁障碍所带来的危险因素 自杀问题 物质依赖问题 心血管疾病问题 代谢性疾病和内分泌疾病问题l恶性肿瘤问题l慢性疼痛问题l有效生命年缩短问题：伤残调整生命年（ Disability Adjusted Life Year，DALY）除计算疾病所造成的过早死亡外，还考虑疾病造 成的个体心

10、理社会功能损害而导致的有效生命期 的缩短。抑郁障碍所带来的危险因素抑郁障碍所带来的危险因素全球疾病负担中精神疾病的情况15-44岁组中，负担占前10位的疾病有5项 为精神疾病： 1、抑郁症（10%） 2、自杀 3、双相情感障碍 4、精神分裂症 5、酒精及药物依赖抑郁症的处理: 经济方面 1990年美国抑郁症的开支 437亿美元直接开支 (US$124亿)间接开支 (US$313亿)直接开支占28%, 间接开支72%1 1. Greenberg PE et al. Journal of Clinical Psychiatry 1993; 54: 405-18.中国的疾病负担(1990-2020)

11、与1990年相比的前5位排序变化序号 1990 20201 慢性肺梗塞 慢性肺梗塞 2 抑郁症 脑血管病3 下呼吸道感染 抑郁症及自杀4 脑血管病 车祸5 自杀(伤) 冠心病 心境障碍的发病机制 中枢神经递质及受体改变5-羟色胺（5-HT）假说去甲肾上腺素（NE）假说多巴胺（DA）假说-氨基丁酸(GABA)假说 神经内分泌功能异常 多导睡眠图改变 脑影象改变抑郁症的抑郁症的5 5羟色胺假说羟色胺假说Adapted from Hamon M. Therapie. 1995;50:505-509.5-HT3AMPc gK+AMPcGMPcIP, DAG gK+?5-HT25-HT55羟色胺色氨酸.

12、5羟色氨酸firingfiring 5-HT5羟吲哚乙酸- -5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT4,6,75羟吲哚乙酸5-HT5-HT在脑脊液和尿液中在脑脊液和尿液中5-HIAA5-HIAA含量降低含量降低血小板摄取血小板摄取5-HT5-HT减少减少血小板摄取血小板摄取5-HT5-HT上调机能减弱上调机能减弱5-HT5-HT类药物治疗抑郁症有效类药物治疗抑郁症有效抑郁症的抑郁症的5 5羟色胺假说羟色胺假说抑郁障碍的治疗 治疗前的准备告知疾病特点：反复发作、复发先兆系统治疗、密切观察 治疗目标：提高治愈率、减少自杀率，HAMD50%治疗原则： 全面考虑年龄和躯体状况 尽量单一用药 全

13、程治疗：急性治疗和维持治疗 辅以心理治疗 积极治疗相关的共病l治疗分期急性期治疗：6-8周维持期治疗：第1次发作 69个月第2次发作 2-3年第3次发作 终身抑郁障碍的治疗抗 抑 郁 药 的 发 展 NaSSA选择性去甲肾上腺素抗 抑郁药去甲肾上腺素能和特异5羟 色氨能抗抑郁药195019602000197019901980非选择三环抗 抑郁药TCA单胺氧化酶抑制剂选择性5羟色氨回 收抑制剂5羟色氨和去甲肾上 腺素回收抑制剂 MAOISNRISSRI提供新型治疗抑郁症的方案三环类抗抑郁药(TCAs) 氯丙咪嗪、多虑平、阿米替林 最有效的抗抑郁剂 缺点：1、使用不便 要加量2、起效慢（23周）3

14、、抗胆碱能副作用明显 4、认知功能受损选择性5-HT回吸收抑制剂（SSRI） 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等 优点：1、使用方便，基本每日一片2、不良反应少3、疗效好 缺点：1、起效慢（24周）2、均有性功能障碍3、胃肠反应（恶心）常见各种药物的副作用发生率（共7190例 ） 舍曲林（ 1568）安慰剂剂 （861 ）氟西汀 （1378 ）赛乐赛乐 特 （1387 ）丙咪嗪嗪恶恶心呕吐2129头头痛202019口干2076镇镇静2430紧张紧张 焦虑虑 不安21眩晕晕27失眠19出汗21第三代抗抑郁药 万拉法辛 米氮平 作用机理疗疗效 副作 用过过量 毒性SNRI万拉法辛 NA/5HTNaSSA 米氮平NA/5HT 2阻滞剂剂作用机制NE5HT15HT25HT3TCA + + + +SSRI + + + +SNRI 0 + + +NaSSA + + _ _激动5-HT2和5-HT3受体的不良反应5-HT2 5-HT3激越 恶恶心静坐不能 胃肠肠不适焦虑虑 腹泻惊恐发发作 头头痛性功能障碍完全治愈的标准抑郁症状的消失包括情绪和躯体、社会功能的恢复。（包括工作