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1、水、电解质酸碱平衡失 调的护理临海市第一人民医院急诊科李 敏一、概述内环境体液电解质渗透压内环境稳定是机体新陈代谢正常进行的保证！内环境稳定是机体新陈代谢正常进行的保证！体液体液（水、电解质）性别年龄胖瘦体液细胞外液（阳离子：Na+, 阴离子：cl-、Hco3-、蛋白质）细胞内液（男40%，女35%） （阳离子：K+、Mg2+,阴离子： HPO42+、蛋白质）血浆（5%）组织间液（15%）非功能性细胞外液 （胸腔液、心包液、脑脊液、关节液 等占1%2%）n水是维持人体正常功能活动的必须物质之一，人只饮水可以存活十 日之久，无水只能生存数日。n人体每天代谢产生固体废物3540g，每g至少需尿15
2、ml将它们排出。 因此，每天尿量不应少于500ml，但为减轻肾脏的负担，每天尿量最 好保持在1500ml左右。n正常成人每天需水至少1500ml，但以2500ml左右最为合适。n正常成人对钠、钾的日需要量约分别为610g和34g，过剩的钠和钾 主要经尿液排出体外，小部分钠随出汗（大量出汗例外）保持血清 钠在135150mmol/L，钾在3.55.5mmol/L水平。肾脏有很强的保钠 能力，在体内钠不足的情况下，从尿中排出的钠将明显减少。但是 体内钾不足时，肾脏排钾不能随之减少，故易引起缺钾。体液平衡体液平衡的调节通过神经-内分泌系统和肾脏进行。体 液失衡时，多先通过下丘脑-垂体后叶-抗 利尿激
3、素系统恢复和维持体液的正常渗透 压，然后通过肾素-血管紧张素-醛固酮系 统恢复和维持血容量。但在血容量锐减时 ，人体将以牺牲体液渗透压为代价，优先 保证和恢复血容量，使重要生命器官的灌 流得到保证。二、体液代谢的失衡体内水和电解质的动态平衡若因疾病、手术、创伤等因素而遭到 破坏时，将导致水和电解质代谢紊乱，表现为容量、浓度和成分的 失调。容量失调系指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液 量的改变，如缺水或水过多；浓度失调系指由于细胞外液量的增加 或减少导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症；成分失调系指与 细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，如低钾或高钾血症、 酸中毒或碱中毒等。首先看下
4、水、钠的代谢紊乱：水、钠的代谢紊乱=体内脱水+脱钠临床上缺水、缺钠常同时存在，但比例上有差别。 脱水分四类：高渗性低渗性等渗性水中毒钠在体内的含量及分布n人体含钠60mmol/kg，骨骼43%，细胞外 液50%，细胞内液7%。n正常血钠135145mmol/Ln钠是细胞外液最重要的成份，占血浆阳离 子90%，占血浆渗透压的50%，在维持血 浆渗透压上起决定性的作用。n钠主要在肾脏调节，钠负荷加重时，每日 从肾脏排出的钠达60g,，体内钠缺乏时， 每日只排出1mmol。n定义：水、钠成比例丧失，血钠、细胞外液渗透压保 持于正常范围。外科最常见的缺水类型。n特点：血容量减少，细胞外液等渗状态，细胞
5、内液减 少。n原因：消化液急性丧失，如大量呕吐和肠瘘等。体液丧失于第三腔隙，如肠梗阻、急性腹膜炎 、 腹腔内或腹膜后感染、大面积感染等。等渗性缺水病理生理：细胞外液量迅速减少，刺激肾脏入球小动脉 壁的压力感受器及远曲肾小管致密斑的钠感受 器，引起肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋 ，醛固酮分泌增加，促进远曲小管对钠、水重 吸收，使细胞外液量得以恢复。由于液体丧失 为等渗性，细胞内、外液的渗透压无明显变化 ，细胞内液无需向细胞外液转移以代偿细胞外 液的丧失；但若此类体液失衡持续时间长久， 细胞内液也将逐渐外移、随细胞外液共同丧失 而出现细胞内缺水。临床表现：n缺水：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低、少
6、尿。n缺钠：厌食、恶心、软弱无力。n脱水达体重5%以上-有血容量明显不足的表现：脉细速，肢端湿冷 ，BP不稳或下降。n脱水达体重67%时-周围循环衰竭，休克。常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致，可并发代谢性碱中毒 。诊断要点：有消化液或其他体液大量丧失的病史。实验室检查可见 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均明显增高的血浓 缩现象；血清钠、氯等含量一般无明显降低，渗透压正 常、尿比重增高。治疗：n一般用等渗盐水或平衡盐溶液。n注意大量输等渗盐水，因其氯含量高于血清氯 含量，有致高氯性酸中毒的危险。平衡盐溶液 （乳酸钠和RL）的电解质含量和血浆相仿，用 来治疗缺水更符合生理，可避免输入过多的
7、氯 ，并对酸中毒的纠正有助。n纠正缺水后，钾的排泄增加，K+浓度也会因细 胞外液量增加而被稀释，故应注意低钾。n定义：缺水缺钠，血Na+150mmol/L,细胞外 液呈高渗状态，又称原发性缺水。n特点：血浆容量减少，细胞外液高渗状态，细 胞内液容量减少。n病因：摄水不足 长期不能饮食（水）、水源断绝丢失过多 高热大量出汗、利尿过多 高渗性缺水病理生理n血清钠过高，使细胞外液呈高渗，胞内液体移 向胞外，细胞内缺水超过细胞外液缺水程度。 脑细胞缺水将引起脑功能障碍。n细胞外液渗透压增加，ADH分泌增多，肾小管 对水重吸收增加，尿量减少。n失水达体重46%，醛固酮分泌增加，使渗透压 更高。临床表现实
8、验室检查 RBC、血浓缩、尿比重1.035；血浆蛋白、钾、钠、氯、BUN；血渗透 压程度体重%表现轻度24口渴中度46严重口渴，唇舌干燥，皮肤弹性，眼眶凹陷，精神 差，软弱，腋窝、腹股沟干燥，尿少，尿比重。 重度6烦渴+明显的神经精神症状，燥动、幻觉、谵妄、 高烧、惊厥、昏迷、BP、休克诊断n病史n临床表现n实验室检查：治疗n解除病因n静脉补充5%葡萄糖溶液或0.45氯化钠溶液，按每丢失体 重的1%补液400500ml；另加每日需要量2000mln补充钠盐n纠正酸碱平衡紊乱及电解质紊乱水中毒n稀释性低血钠，机体摄入水量排水量，水分在体内潴 留，引起血浆渗透压和循环血量；n原因：ADH过多，肾功
9、能不全，过多输液n临床表现：急性水中毒颅内压所致；慢性水中毒 非特异性原发病的表现n诊断：血液稀释的表现n治疗：停止水分摄入；应用利尿剂等（20%甘露醇快速 静滴）脱水的处理原则原发病的治疗 缺什么补什么，缺多少补多少（适量） 补液的内容，包括三大部分：生理需要量；已经损失量 ；继续损失量。 已经损失量的补充：量取决于脱水程度，G/N取决于脱水的类型高渗脱水510%GS低渗脱水NS或35%盐水（高渗）等渗脱 水5%GNS 能口服尽量口服，不能口服静脉补充钾代谢异常n98%的钾存在于细胞内，是细胞内最最要 的电解质。n血清钾的浓度为3.55.5%mmol/Ln生理功能n参与维持细胞正常代谢n维持
10、细胞内液的渗透压和酸碱平衡n维持神经肌肉组织兴奋性及心肌正常功能n血清钾浓度低于3.5mmol/L。缺钾是指细胞内钾 的缺失。n病因：摄入不足：禁食、少食、V补充钾盐不 足丢失过多：大量出汗、呕吐、腹泄、应用 排钾利尿剂等K+向细胞内转移，如合成代谢 增加或代谢性碱中毒等。低钾血症临床表现及诊断 钾丢失主要来自细胞内，细胞内含钾很丰富，故机体钾丢失350mmo以下时，无临床表现；临床表现的严重与否，取决于钾丢失的多少及丢 失的速度。 肌无力 为最早的临床表现，一般先出现四肢肌肉软弱无力，后延及呼吸肌 和躯干肌肉。 消化道功能障碍 如恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等。 心脏功能异常 主要为传导阻滞和节
11、律异常严重缺钾者可有心前区不适，易 发生洋地黄中毒，导致心脏收缩期停搏。缺钾时典型心电图改变为T波、 增宽、双相或倒置，随后出现ST段、QT间期延长和U波。代谢性碱中毒 血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na +和H +交换增加（ 每移出3个K+，即有2个Na +和一个H +移入细胞），使细胞外液的H +浓度； 其次，肾远曲小管Na +K +交换减少，Na +H +交换增加，排H增多，尿 液呈酸性（反常性酸性尿）。结果可使病人发生低钾性碱中毒，表现为头 晕、燥动、昏迷、肌肉抽搐、手足麻木、有时可伴有软瘫。治疗积极治疗原发病，必要时 补充钾盐。 注意n尽量口服，不能口服者 V补给，常用10%Kc
12、ln见尿补钾（40ml/h）； 浓度不宜过高（0.03） ；速度不宜过快（ 2.75mmol/L。 病因：主要见于甲状旁腺功能亢进，其次是骨转移性癌、服用过量 VD、肾功能不全、肢端肥大症等。 临床表现：多为便秘和多尿，初期出现疲乏、食欲减退、恶心、呕 吐、体重下降等；严重者出现头痛、四肢疼痛；后期全身性骨质脱 钙、多发性骨折。血清钙高达45mmol/L时可危及生命。 治疗：以处理原发病及促进肾脏排泄为原则。可通过低钙饮食、补液 、应用乙二胺四乙酸、类固醇和硫酸钙等措施降低血清钙浓度。镁代谢异常镁有维持肌肉收缩和神经活动、激活体内多 种酶，促进能量储存、转运和利用。体内镁总 量的50%左右存在
13、于骨骼中，其余大部分存在于 肌肉、肝和脑细胞内，仅14%存在于细胞外液 和结缔组织。血清镁的2/3以离子式存在，1/3与 蛋白质结合。低镁血症 定义：血清镁浓度低于0.75mmol/L。 病因：长期禁食、摄入不足、吸收障碍、慢性腹泻、应用利尿剂过多、甲状 旁腺功能亢进、高钙血症等。镁缺乏者常同时伴有其他元素缺乏。 临床表现：神经、肌肉系统功能亢进，与钙缺乏相似。由于血清镁浓度与镁 缺乏症状并非呈平行关系，故在排除或纠正钙等缺乏后，对症状未改善者 应疑有镁缺乏。 治疗：轻者可口服镁剂；严重者可肌内注射或静脉滴注硫酸镁制剂。治疗低 镁血症时应兼顾补钙和补钾。高镁血症 定义：血清镁浓度高于1.25m
14、mol/L。 病因：肾功能不全者、烧伤、大面积损伤或应激反应、严重细胞外液不足和 酸中毒等。 临床表现：主要表现为中枢和周围神经传导障碍、肌肉软弱无力、腱反射、神经迟钝、严重者出现呼吸肌麻痹和心脏骤停等。血清镁升高常 伴有血钾升高和血钙降低。 治疗：停用含镁制剂；静脉缓慢推注葡萄糖酸钙或氯化钙溶液；纠正 酸中毒和缺水；必要时采用透析疗法。磷代谢异常磷参与核酸、磷酯、细胞膜、某些凝血因子的组成和高能磷酸键的合 成和蛋白质的磷酸化过程，并维持体内钙、磷代谢和酸碱平衡。正常成人 体内含磷约700800g，约85%存在于骨骼中。其余以有机磷酸酯形式存在 于软组织中。 低磷血症 定义：血清无机磷浓度低于
15、0.96mmol/L。 病因：慢性腹泻、长期禁食、甲状旁腺功能亢进、严重烧伤、感染等。 临床表现：神经肌肉症状（头晕、厌食、肌无力）、重者抽搐、精神错乱、 呼吸肌无力 治疗：积极治疗原发病；对长期禁食者，可每天静脉补充磷10mmol/L；甲状 旁腺功能亢进者则在行手术治疗后方可纠正低磷血症。高磷血症 定义：血清无机磷浓度高于1.62mmol/L。 病因：使用VD过量、甲状旁腺功能减退、酸中毒、细胞毒性化疗药物治疗时 。 临床表现：由于继发性导致低钙血症发生，可出现低钙血症的表现。 治疗：治疗原发病；针对低钙血症治疗；伴肾功能衰竭的重症者可用透析治 疗。适宜的体液酸碱度是维持人体组织、细胞功 能
16、正常的重要保证。人体通过体内的缓冲系统 （ HCO3-/H2CO3，20/1 ）、肺（排出CO2）和 肾脏（排出固定酸，保留碱性物质），调节物 质代谢过程中不断摄入和产生的酸性、碱性物 质，使体液的酸碱度始终保持于正常： 7.400.05。若体内酸碱物质超过人体的代偿能 力，或调节功能发生障碍，平衡状态即被破坏 ，将出现不同形式的酸碱平衡。即代酸、代碱 、呼酸、呼碱。该四种类型可以分别单独出现 或是两种以上并存，后者称为混合性酸碱平衡 失调。酸碱平衡失调n定义：指体内酸性物质积聚或产生过多，或 HCO3-丢失过多。是临床最常见的一种。n病因： （一）酸性物质摄入过多 （二）代谢产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、高 热等。 （三）氢离子排出减少：肾功能不全、醛固酮缺 乏或应用肾毒性药物。 （四）碱性物质丢失过多：腹泻、胆瘘等致大量
