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1、浙江省二级综合性医院评审标准的若干说明石其昌石其昌基本概念一、指标概念u 一类指标（否决指标）u 二类指标（准入指标）u 三类指标（评分指标）一类指标概念u 系单项否决指标；u 该类指标共4项，要求全部合格；u 每项指标中若有1条不符合要求，则该项指标不合格；u 4项指标有1项不合格，则一类指标不合格，延缓一年评审。二类指标u 系达到相应等级医院的准入指标；u 该指标共16项，14项达标为合格；u 每项指标中若有1条不符合要求，则该项指标不合格；u 合格项目低于14项，则二类指标不合格，延缓一年评审。三类指标u 系医院评审的定量评分指标，指标总分为 1000分；u 在一、二类指标合格后，方能进
2、行评分指 标的检查；u 合格：必须同时达到下列要求评审总得分率90%；临床组得分率90%；医技组得分率90%；三类指标（续）u 降级或降等确认：总得分率、临床组得分率、医技组得分率，其中1项以上未达到90%，但同时大于85%。u 不合格：总得分率、临床组得分率、医技组得分率，其中1项以上未达到85% （可按下一级或下一等重新评审）二、评审的时间概念u 评审期概念：5年1、评审工作周期2、评审内容周期（2001年起）评审的时间概念（续）u 评审资料的时间1、评审期资料（含科研、论文、技术水平）2001年1月1日起2、医疗事故：2001年1月1日以后发生2002年9月1日以后鉴定3、检查资料：20
3、04年1月1日起4、归档病历：评审时上溯1年5、动态数据：以评审时为准三、床位数和床位使用率u 标准中已注明按标准u 标准中未注明指实际开放床位u 核定床位与实际开放床位不一致1、按实际开放床位数计算2、实际开放床位数不低于标准规定的核定床位四、部分科室考核分组说明u 麻醉科1、专业为临床科室2、考核归入医技组u 放射科1、介入治疗为临床科室2、诊断、技术部门为医技科室3、考核归入医技组五、有关分值说明u不承担教学任务的二级乙等医院：教学管理15分按缺项分处理，总分为985分；u暂不设病理科的二级乙等医院：病理科30分中25分按缺项分处理，5分为为管理分，总分为975分。u不承担教学任务和暂不
4、设病理科的二级乙等医院总分为960分。u评分栏中除注明倒扣外，其余栏目不实行倒扣，分数扣完为止。指标检查说明一类指标u 依法执业栏检查资料1、医疗机构执业许可证（正、副本）2、医院职工花名册、职工科室分布及医护执业证书复印件3、医院用血登记当地血站供血证明（血液管理中心例行检查及通报资料）一类指标（续）u “急救用血按有关规定执行”1、符合急救用血2、为海岛等偏远地区3、省血液中心（血站）无法供血4、报告当地卫生行政部门并获批准5、使用一次性用血量一类指标（续）u “出院病人综合满意度”1、发调查表（200名出院病人）2、调查部门：当地检察部门、卫生行政部门3、回收评价部门：检察部门4、检察部
5、门出具结果证明一类指标（续）u 医疗安全栏提供资料1、出具市医疗事故鉴定委员会的鉴定情况证明（省级鉴定情况由评审组调阅）2、报送省、市医疗事故鉴定委员会的卷宗材料（原件）一类指标（续）u “重大事件”：1、因管理原因造成的以下“重大事件”之一1）3人以上死亡2）10人以上重伤3）直接经济损失100万以上2、涉及一类指标内容被以下单位通报批评1）中央电视台焦点访谈栏目2）省级以上卫生行政部门一类指标“重大事件” （续）u “重大事件”栏提供资料1、出具当地卫生行政部门证明2、提供医院领导班子、职能科会议、总值班记录二类指标u “医院核定床位数”具由相应权限的卫生行政部门核准u “主要科室卫生技术
6、人员配备”栏含正式录用的返聘、延聘全职人员u “技术准入管理”栏大器官移植（心、肺、肝、胰、肾、卵巢）生殖辅助技术u “手术类别”栏1996年分类，新手术按2002年分类二类指标的准备uu医院核定床位数医院核定床位数uu主要专科床位数主要专科床位数 uu出院病人平均住院床日出院病人平均住院床日uu完成指令性任务完成指令性任务 uu卫生技术人员配备比例卫生技术人员配备比例 uu主要科室卫生技术人员主要科室卫生技术人员 职称配备职称配备 uu进修与技术指导进修与技术指导 uu科研立项与成果科研立项与成果uu外聘卫生技术人员管外聘卫生技术人员管 理理 uu技术准入管理技术准入管理uu传染病报告传染病
7、报告 uu医疗收费医疗收费 uu药械管理药械管理uu手术类别手术类别 uu信息管理信息管理uu医疗安全医疗安全 医院核定床位数u 医院核定床位数文件u 医院统计报表2004年 2005年1-6月主要专科床位数 u 医院各专科分科文件u 医院统计报表 2004年2005年1-6月出院病人平均住院床日u 医院统计报表 2004年2005年1-6月完成指令性任务u 卫生行政部门出具所下达的指令性任务完成情况的相关证明u 卫生下乡、救灾、招生体检、征兵体检、防盲、重特大突发事件处理等内容卫生技术人员配备比例u 卫技人员职工名册 u 护理人员职工名册u 合同制执业护士提供养老、医疗、失业保险金交纳情况资
8、料 主要科室卫生技术人员职称配备u 16个科室中级职称以上人员花名册u 职称证书、资格证书u 执业证书复印件（药剂科、检验科、功能检查除外）进修与技术指导u 接受下一级医院或乡、镇卫生院进修清单u 技术指导协议书科研立项与成果u 科题任务书清单、复印件u 科研成果获奖证书清单、复印件 外聘卫生技术人员管理 u 外聘人员花名册、合同、聘用证书、资格证书、执业证书、职称证书u 外聘人员在卫生行政部门的备案复印件或批文技术准入管理u 大器官移植、辅助生殖等手术的准入批文 传染病报告u 当地CDC传染病报告卡报告结果u 医院检验科、放射科和门诊日志登记u 实地查看网络直报情况 医疗收费u 提供一日清单制样张u 物价部门的相关证明 药械管理u 当地药械招标办或卫生局证明u 当地药监或卫生局检查假冒伪劣药品证明u 有无发生麻醉、精神、医疗用毒性药品被盗证明手术类别u 医院统计报表u 麻醉记录单 信息管理u 医院病案管理、财务管理、医疗事故争议管理、临床用血管理、设备管理软件u 当地卫生行政部门的证明 医疗安全u 医疗事故争议报告原始资料u 成立医疗质量监控部门和专兼职人员的文件u 市医疗事故鉴定委员会的证明以及报送省、市医疗事故鉴定委员会的卷宗材料 谢 谢
