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1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病的关系 蚌埠医学院第一附属医院心血管科 蔡 鑫OSA的一般概念 OSA是最常见的睡眠呼吸紊乱类型， 睡眠时反复的上气道塌陷引起呼吸暂停， 表现为口鼻腔气流停止而胸腹呼吸动作尚 存在。 呼吸暂停是由于气道完全塌陷导致通气气 流中断 低通气则由于气道部分塌陷导致通气气流 减少。 美国睡眠医学会呼吸暂停定义 睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低 90%以上 低通气定义 睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低 30%以上，并伴有4%以上的血氧饱和度 下降 呼吸暂停或低通气持续10S被称为一次 呼吸暂停低通气事件 呼吸暂停低通气指数（AHI）是指平均每小时睡眠中呼
2、吸暂停和低通气的次 数 AHI5次/小时被认为是异常 AHI30次/小时则被认为是严重的OSA，并会导 致心血管疾病死亡率的上升 Lancet 365, 1046 1053 (2005).OSAS表现打鼾打鼾日间嗜睡日间嗜睡OSA表现及发病率 1.打鼾，严重者憋醒 2.睡眠行为异常，惊叫，呓语，夜游 3.白天嗜睡，乏力 4.个性变化，烦躁，激动，焦虑 发病率：美国：24% 上海：3.6% 香港：4%OSAS分度 诊断：多导睡眠呼吸检测-金标准 轻度: AHI 515次/H； SaO286% 中度: AHI 1630次/H；SaO28085% 重度: AHI 30次/H； SaO2 20% 20
3、% 反杓型血压反杓型血压夜间血压高于白夜间血压高于白 天血压的天血压的5 5 晨起高血压晨起高血压 晨起血压高于夜间平均晨起血压高于夜间平均 血压的血压的3030 24H血压节律的各种形态OSA HS 引起高血压患者“非杓型”血压节律 及“晨峰血压”发生率显著增加非杓型高血压患者有更多的脑卒中和左室 肥厚发生，等心血管事件的发生率增高老年人非杓型血压形态的发生也较为多见非杓形高血压小结：OSA与高血压 OSA与高血压发病率有关 OSA与难治性高血压有关 OSA对血压节律的影响-非杓形高血压，晨峰现象二、OSA 与 CHD 越来越多的研究表明OSAS与多种心 血管疾病如：冠心病、房颤等有密切 的
4、关系。 与OSAS所特有的间歇性缺氧有关。OSAS and CHD流行病学：OSA是CHD的独立危险因素，合并 OSA的CHD患者5年病死率增加25%睡眠模式的改变对循环系统的生理进程产 生了很大影响。交感激活和血管活性物质增加引起的OSA 相关性缺氧，高碳酸血症，血压升高不但能 引起急性冠脉综合征，如果不予控制，最终 会导致慢性心衰。Sorajja D, Gami AS, Somers VK, Behrenbeck TR, Garcia-Touchard A, Lopez-Jimenez F. Independent association between obstructive sleep
5、 apnea and subclinical coronary artery disease. Chest 2008;133:92733.1、Endothelial dysfunction内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动环节。缺氧使一氧化氮合酶的活性受到抑制，导致 NO合成减少，NO/ET比值下降。血小板聚集，白细胞黏附，血管平滑肌细胞 增殖，血管通透性增加，脂蛋白进入内皮促 使内膜斑块增厚，动脉粥样硬化形成。CPAP治疗可以改善内皮细胞功能。血液血管重要参 与因素血管病 变环节通心络改善内皮功能障碍 稳定粥样斑块 解除血管痉挛 保护微血管的完整性 促进治疗性血管新生降脂、抗凝 增强纤溶活性
6、抑制血小板黏附聚集 抑制血栓形成 改善血液流变学 活血化瘀心脑缺血组织 抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡通心络除具有针对血液的活血化瘀作用之外 更有血管与缺血组织保护的作用2、Autonomic dysfunction间歇性缺氧交感激活CHD外周血管收缩，循环阻力增加，左心室后负荷增大， 导致心输出量减少。 心率增快，血压增高，心肌耗氧量增加；诱发冠状动 脉痉挛，冠脉供血减少导致心肌缺血，如存在不稳定 斑块，还易诱发急性冠脉综合征。3、Coagulopathy血浆TXA升高，PGI 降低，抗血小板聚集 能力下降，血管收缩缺氧刺激肾球旁细 胞，促红细胞生成 素过量分泌，红细
7、胞生成增多血浆纤维蛋白原 增多血液高凝状态血栓形成交感兴奋，夜尿 排汗增多，血浆 容量减少，血液 浓缩。张运,等,美国生理学杂志,2009,12 葛可法,等.心脑血管病防治.2008,8(4):272-273 魏陵博,等.中西医结合心脑血管病杂志,200,4(9):785-786. 周玉杰,等.中国综合临床,2006,22(9):778-779通心降脂、抗凝、减少阿司匹林抵抗l通心络降低血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)水平，升高组织型纤溶酶原激活物l通心络抑制血小板聚集，减少阿司匹林抵抗l通心络能够降底甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白l通心络 + 他汀降脂效果明显优于单用他
8、汀改善预后血液保护p通心络降脂，抗炎与他汀类具有协同效应p通心络抗凝，抑制血栓形成,减少阿司匹林抵抗4、Inflammation研究表明，炎症与多种血管疾病及OSAS相关C反应蛋白（CRP）含量的升高可直接或间接（通过激活 单核细胞）造成NO合酶合成减少OSA增加各种黏附分子如：分布在内皮细胞和中性粒细 胞中的细胞间黏附分子，血管细胞黏附分子，从而促进 血管内皮细胞黏附和氧化应激的发生缺氧和睡眠剥夺也能促进炎症因子的表达，如IL和TNF-CPAP治疗能有效减少ICAM-1,IL-8，CRP等炎症因子的 表达Yun zhang et al Am J Physiol,2009,12通心络稳定易损斑
9、块，防止心梗的发生对斑块结构的影响通心络增加斑块的声学密度 通心络降低斑块面积和斑块负荷 通心络增加斑块纤维帽厚度对斑块组织学的影响通心络减少斑块内巨噬细胞含量 通心络降低斑块内脂质沉积 通心络增加斑块内胶原含量对斑块易损程度的影响通心络降低易损斑块易损指数 通心络降低易损斑块破裂率对斑块炎症反应的影响通心络抑制斑块内炎症反应 通心络具有显著抗氧化作用改善预后稳定斑块CPAP治疗CHD 一项大型前瞻性试验结果显示 CPAP治疗可以减少OSA合并CHD患者心 血管事件的发生率。 在一项随机研究中 CPAP能够减少OSA合并CHD患者的死亡 率CPAP与CHD治疗CPAP治疗对合并OSAHS的冠心
10、病患者有保护作用女性OSAHS患者常常被忽视，且症状多不典型， 往往有更高冠心病的患病率和死亡率。4Jos Cordero-Guevara,Joaqun Tern-Santos,Mara Luz Alonso-lvarez et al. Effectiveness of Nasal Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy on Cardiovascular Outcomes in Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome (OSAHS). Current Respiratory Medici
11、ne Reviews, 2011, 7, 121-129.血流储备分数（FFR）评估冠脉狭窄的生理意义，而这一方法通常被认为 是不依赖血流动力学改变的评估方法。测量了一些合并OSA的冠心病患者的FFR，有正常 的也有异常的，通过CPAP治疗后，那些FFR异常的患者其FFR数 值有明显改善甚至趋于正常。这一发现也许可以阐述OSA患者冠脉病变的机制。66Gary S. Mak,Morton J. Kern,Pranav M. Patel.Influence of Obstructive Sleep Apnea and Treatment with Continuous Positive Airwa
12、y Pressure on Fractional Flow Reserve Measurements for Coronary Lesion Assessment. Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:207213 (2010).三、OSAHS与心律失常背景在健康人群中，睡眠与多种心律失常(窦性心动 过缓、窦性停搏、莫氏I型二度房室传导阻滞)相 关，这些现象通常被认为是生理性的，是由不 同睡眠阶段中自主神经系统活性改变所致的正 常现象，而且通常不需要进一步治疗。OSA却和多种严重的心律失常独立相关，包括 阵发性心房颤动(房颤)
13、、复杂性房性早搏、复杂 性室性早搏、窦性停搏等。尤其是与中重度 OSA患者相关，这将有可能增加OSA患者心血 管疾病的发病率和死亡率。OSAScardiac arrhythmiascardiac arrhythmiasHypoxiaInflammationEndothelial dysfunctionOxidative stressAutonomic dysfunctionHemodynamicsCoagulopathyAutonomic dysfunction异位心律异位心律交感激活呼吸暂停时导致交感-迷走神经严重失衡，表现为呼吸暂停早期迷走神经兴奋，终末期呼吸恢复突然转变为交感神经兴奋，从
14、而影响心肌的电生理活动。当呼吸暂停终止即刻，呼吸恢复时往往伴有心率和收缩压的升高，心肌氧需求和动脉血氧浓度不匹配而导致短暂的心肌缺血，易使心肌受损，从以副交感神经兴奋为主到以交感神经兴奋为主的这一过程，可使心肌异位兴奋点的阈值降低，常导致室性异位搏动的发生。OSA and Arrhythmias流行病学： 在OSA患者中可以观察到几乎所有类型的 心律失常。与器质性心脏病患者不同， OSA患者的心律异常主要发生在睡眠期间 ，而且与OSA的严重程度相关，中重度 OSA患者往往伴有明显的心律失常。 CPAP治疗，平均随访3-9周，发现CPAP治 疗明显改善OSA相关的心律失常。OSAS and Ar
15、rhythmias慢性心律失常和传导异常:关于OSA相关的慢性 心律失常的研究结果尚不一致，主要是因为各 研究中监测范围、样本量和研究设计各不相同 。出现夜间缓慢性心律失常的患者往往更加肥 胖，而且OSA的程度更严重。CPAP治疗可以消除OSA 患者中绝大多数的缓慢性心律失常。对于单纯 与阻塞性呼吸暂停事件相关的缓慢性心律失常 患者，有效地治疗OSA可以避免安装永久起搏 器。3赵青,柳志红.阻塞性睡眠呼吸暂停和心律失常的研究进展.心血管病学进展2011年1月第32 卷第1期.OSAS and 室性心律失常二十余年前就有研究发现，与无OSA的健康人 群相比，OSA患者睡眠中室性早搏的发生率明 显
16、增加。且与夜间血氧降低的程度和AHI直接 相关。然而，目前还没有研究发现OSA患者中 室性心动过速或心室颤动明显增加。 一项基于社区人群的研究评价了OSA和室性心律 失常的关系，OSA患者比无OSA的患者更易发 生非持续性室性心动过速和复杂性室性早搏(二 联律、三联律或四联律)。3赵青,柳志红.阻塞性睡眠呼吸暂停和心律失常的研究进展.心血管病学进展2011年1月第32 卷第1期.通心络保护心肌，抑制心律失常的发生魏盟,等.上海交通大学学报.2008,28(8):1003-1005 寇建会,等.河北医学,2010,9(9):1055-1057p通心络抑制心肌神经重构，提 高室颤阈值 p通心络增加迷走神经活
