如何阅读与评价医学研究文献

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1、 如何阅读与评价医学研究文 献王滨有一、医学文献的作用和意义 医学生在学校学习期间有三个课堂：1,教学大纲所涵盖的理论与实习内容；2,图书馆图书、科技文献的利用，这是第 一课堂的补充和深化，也是自学和终身教 育的重要途径；医学文献作为第二课堂的 主要内容之一，是科学探索的结晶，记录 科研进展的载体，交流科技信息的媒介和 更新知识的根基。3,开阔视野，拓宽知识面的各种社会实践 活动。临床医生每天面临许多不同的病人和 现有知识不能回答的某些问题。随着时间的飞逝，我们现有的知识和 临床技能也在逐渐过时。当前面临的巨大挑战：如何为患者提供最新的信息， 帮助他们进行医疗决策？如何更新我们的知识，紧跟医

2、学发展的前沿？哈佛大学医学院院长Burwell教（1956） ：医学生在校期间所接受的知识中，有一半在10年 内将证明是错误的，而糟糕的是，没有一位教师知 道，哪一半是错误的。而最新研究发现，每3年，70 的知识可能已过时。如何阅读与评价医学研究文献，在知识爆炸的今 天，就显得十分重要。临床研究原始研究证据： 作者根据自己的工作实践经 验和科研成果写成的原始论 文，主要涉及病因、诊断、 治疗和预后等二次研究证据： 对原始文献的系统阅读、综合分析 、提练和概括论述，包括Meta-分析 、系统评价、综述、临床实践指南 、决策分析、经济学分析试验性研究证据： 给受试对象施以某种干预措施 ，如随机对照

3、试验、非随机对 照试验观察性研究证据： 如队列研究、病例-对照研究、断面 调查、描述性研究、病案报道临床研究分类第一节阅读与评价医学文献的重要性 临床研究医学文献分为两类：（1）原始研究证据（Primary studies）：即 原始论著，分为试验性研究（Experimental studies）和观察性研究（Observational studies）临床研究原始研究证据： 作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成 的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预 后等（2）二次研究证据（Secondary studies），二次研究证据：对原始文献的系统阅读、综合分析、提练 和概括论述，包括Met

4、a-分析、系统评价、综 述、临床实践指南、决策分析、经济学分析试 验性研究证据。阅读和评价医学文献的重要性1 为了解决临床医疗实践中有关疾病 病因、诊断、治疗、预后的问题，掌握 新近的诊断技术和治疗措施，跟上医学 发展前沿；2 为了在教学工作中向学生传授最新的知识 ；3 为了在科研工作中了解某一研究领域的历 史、现状、发展趋势和存在问题，提出今 后的研究方向4 为了保持知识的不断更新，我们必须不断阅 读医学文献资料。全世界每年有200多万篇有关生物医学的文 章发表在2万余种生物医学杂志上，一个内科 医师需要每天不间断地阅读19篇本专业文献才 能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。因此，医务人员

5、应该改变阅读文献的方法和 技巧，充分利用有限的时间和精力阅读高质量 、有临床价值的文献，因此，提高阅读效率， 非常重要。评价医学文献的重要性医学文献作为临床实践、医学教育、 医学研究的证据，其质量至关重要。不 同来源、不同类型研究在设计、实施、 统计分析和论文报告方面，其质量并不 一致，因此，在应用时必须进行严格评 价，将真实、可靠、有实用价值的文献 资料用于工作中。1证据来源复杂计算机信息技术和医学信息的发展， 患者越来越容易获得各种医学知识并寻 求医务人员的解释。而各种传媒提供的 医学信息和对疾病的建议，有时相互矛 盾或缺乏严格的科学依据，患者因医学 知识的限制缺乏鉴别真伪的能力，使医 务

6、人员每天都面临许许多多类似问题而 不堪重负。2证据质量良莠不齐虽然全世界每年有200多万篇有关医学文章 发表在2万余种医学杂志，但真正有用的不足 15%，多数文献未经同行严格评价，或带有商 业目的。即使发表在最著名的医学杂志上的文 章也不一定完美无缺。经分析发表的文章，从 设计、实施、结果分析和文章撰写等方面均存 在较大缺陷。结果是，许多诊断试验和治疗方 法未经严格评估就进入临床常规应用，给患者 造成严重危害。临床医务人员面临的挑战是：如何应用真实、最新的医学信息为患者治病， 尽可能保存功能、减少痛苦和症状以延长患者 的寿命，提高患者的满意度。这不仅要求医务人员有高度的热情，还要 掌握基本技能

7、，包括掌握严格评价医学文献的 技巧，全面而又快速、有效地获取所需要的临 床医学研究文献，掌握快速阅读和正确评价临 床医学文献的基本原则和方法，筛选出真实、 有临床意义的研究证据应用于临床实践，为患 者做出最佳的医疗决策。3临床研究证据必须结合病人具体情况我们主管的病人与临床研究证据中的 研究对象存在性别、年龄、并存症、疾 病严重程度、病程、依从性、社会因素 、文化背景、生物学及临床特征的差别 ，即使是真实、可靠且具有临床价值的 研究证据，也不一定能直接应用于每一 个病人，必须根据自己的临床专业知识、分析 评价相关临床研究证据，综合病人的具 体情况和选择，并作相应调整。切忌生 搬硬套，以防误导。

8、第二节高效率阅读医学文献的基本步 骤一、明确阅读文献的目的提高阅读文献的效率，必须首先明确 阅读文献的目的，明确希望从文献中获 得什么样的信息，以指导选择目标杂志 、数据库和文献的类型。应先查寻有无相关的系统评价或高质 量文献综述，因为这类文献浓缩了大量 原始文献的信息，特别是系统评价，其 严格的方法学使文献的结论具有很高的 真实性和可信度，可节省读者逐篇阅读 和评价原始文献的时间和精力，快速和 有效地获取有价值的信息资源。如果没 有相关的系统评价或综述，再查寻和阅 读原始文献。二、熟悉文献的基本结构快速阅读医学文献必须了解文献的基 本结构和组成，及每一部分重点阐述的 问题，否则浪费大量阅读时

9、间却一无所 获。例如，若想了解某篇文献的结论是否适 合于自己的病人，可直接阅读方法学部 分了解其设计方案、病例的选择标准等 以判断其结论的应用范围，无需从头读 到尾。三、选择性地阅读文献应掌握选择性阅读文献的技巧1只阅读感兴趣和有临床应用价值的 文献应根据文献的题目、著者和摘要等选 择自己感兴趣或对临床实践有价值的文 献精读。如果不感兴趣，则无需浪费宝 贵的时间。2快速浏览文献浏览使读者能快速了解文章的基本结 构和内容，有助于节省阅读时间。3集中阅读文献的方法学部分如何精读？首先阅读方法学部分。对方法学有严重缺陷的文献，不值得 花时间精读全文。4可保留对文献的最后裁决权阅读医学文献时应该采用临

10、床流行病学/循 证医学评价文献的原则和方法对文献进行严格 评价，并结合病人的具体情况综合考虑，而不 能盲目遵从文献得出的结果和结论。如何评价医学文献 评价临床医学文献是阅读文献的重要步 骤，目的在于避免被动地接受文献的观 点和结论，而且对文献的价值给予公正 、科学的评定，以便将科学、可靠、有 临床价值的医学文献应用于临床、教学 、科研和卫生政策制订中，提高我国有 限卫生资源的利用率，改善人民健康。 n 初筛临床研究证据的真实性和相关性n这篇文章是否值得花时间精读？ 是 否n1. 这篇文章是否来自经同行评审（peer-reviewed）的杂志? 继续 停n2. 这篇文章的研究场所是否与你的医院相

11、似，以便结果真实时可应用于 你的患者？ 继续 停n3该研究是否由某个组织所倡议，其研究设计或结果是否可能因此受 影响？ 暂停 继续n阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性n4. 如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是 否为患者所关心的问题？ 继续 停止n5是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法 在我的医院是否可行？ 继续 停止n6如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践？n 继续 停止简洁、有效的筛选、评价方法McMaster大学1981年发表了系列有关 疾病病因、诊断、治疗和预后的评价标 准，帮助临床医生严格阅读和评价临床 研究证据。JA

12、MA从1992年至2002年已发表了26 种研究证据的评价原则，美国医学会（JAMA & Archives Journals）已将其以手册和专著的形式 于2002年发表。评价临床研究证据的步骤可分为三步： （1）初筛临床研究证据的真实性和相关 性；（2）确定研究证据的类型； （3）根据研究证据的类型评价其真实性 和适用性。1.这篇文章是否来自经同行评审（peer- reviewed）的杂志?有同行评审的杂志上发表的文章均经 过了严格的评审过程，尽可能筛除有严 重缺陷的文章，提高了发表文章的质量 。同行评审的目的是为了筛除设计不合 理、不重要或难以解释、有缺陷的文章 ，以提高文章设计和统计分析方

13、法的质 量。如内科学年鉴（Annals of Internal Medicine）每年可收到约1200篇论著， 编辑部会筛除一半，剩下的一半由至少 两名评审员评审， 最终只发表15。即 使经过很好的同行评审，发表偏倚也不 可能避免，阳性结果和大样本研究常常 比阴性结果的研究容易被发表。2.这篇文章的研究场所是否与你的医院 相似，以便结果真实时可应用于你的患 者？这个问题可以通过阅读作者的单位或进行研究 的场所确定。如果你在乡村医院工作，阅读的 文章是在某个大学的专科病房所进行的研究， 你就要考虑其结果应用到你的病人时可能存在 环境条件以及患者本身的差异，当然这不是拒 绝这篇文章的重要理由，但如

14、果差异太大，应 谨慎考虑。3该研究是否由某个组织所倡议，导致其研 究设计或结果可能受到影响？这个问题主要考虑研究资金的来源可能导致的偏 倚。大多数杂志要求研究人员说明研究资金的来源。 应注意：药厂在同行评审的杂志上主办的专刊往往带 有促销性质，其题目容易误导医师和患者，且多采用 商品名，或者不像正刊一样经过同行评审。发表在增刊上的随机对照试验的质量往往不如正刊 。如果一个研究有药厂或其它商业组织资助，应要求 研究人员保证其研究的设计和结果并未因此而受到影 响。1.下面的三个问题涉及临床相关性，可通过阅 读摘要的结论和相关部分获得。临床相关性对 医生和病人均很重要。 一般来说，如果一篇 文章涉及

15、的问题临床很少见，或涉及的治疗或 诊断方法在你的医院根本没有开展，这样的文 章不值得阅读。即使阅读也只是满足了你的学 术好奇心，不会影响你的临床实践。因此，以 病人为中心的临床研究证据远比以疾病为中心 的研究证据实用。如一篇文章描述了某种方法 用于筛选某种癌症的敏感度和特异度（以疾病 为中心的证据），而另一篇文章描述经过这种 筛选试验可以提高患者的生存质量或寿命（以 病人为中心的证据），你应该首先阅读后一篇 文章。4,如果文章提供的信息是真实的，对 我的患者的健康有无直接的影响，是否 为患者所关心的问题？ 可以通过阅读文章摘要的结论部分初步 解决这个问题。例如，如果某篇文章的 结论为通过某种治疗方法，脑卒中患者 偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉 及肌力和活动能力；但对于患者