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1、脑淀粉样血管病的诊治郑州大学第二附属医院神经内科 白宏英CAA的概念脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是一种脑微小 动脉病变，其病理学改变为-淀粉样物质在 小血管壁的不断沉积，常累及皮质和软脑 膜血管。随着CAA的进展，淀粉样物质沉 积的血管壁发生结构性改变，如各层之间 裂缝，微动脉瘤形成和纤维素样坏死，继 而出现相应的临床症状。临床上以脑叶出 血为主要特点，易反复发作，亦可表现为 痴呆、脑缺血或蛛网膜下腔出血。CAA的发病机制CAA 确切的发病机制仍不清楚，有研 究显示 A 及载脂蛋白E(ApoE)参与的“种植 ”学说是CAA发病的一种可能机制。
2、淀粉样物 质通常以两种形式沉积于血管壁，即嗜刚果红 血管病(CA)及斑样血管病(PA)。前者为脑膜及 皮质中、小血管受累，淀粉样物质一般沉积于 中膜及外膜。后者主要为皮质毛细血管受累， 淀粉样物质沉积于血管壁及管周间隙，并侵入 周围脑实质内形成斑块。血管性淀粉样物质的 主要成分倾向于A40，而老年斑淀粉样物质 主要由A42组成。CAA的发病机制根据大量AD病例观察，发现AD神 经炎性病理改变与PA关系密切，而与CA无 明显相关性。散发型CAA多以混合形式或 CA形式出现，这两种类型正与近期提出的 apoE不同基因型在CAA形成中起不同作用 的理论相吻合。CAA的临床表现-脑出血CAA是老年人非
3、外伤、非高血压脑实质 出血(intracranial hemorrhage,ICH)，特别 是复发性ICH的一个重要病因，在老年脑出 血中占 12%15% 。 CAA也是老年华法 令相关ICH的一个重要原因。美国心脏学会 /美国卒中学会指南指出：临床可疑CAA者 应用抗凝治疗会增加再出血风险。CAA的临床表现-认知损害与痴呆患者表现为亚急性的认知功能下降 ，可伴随多种表现形式的癫痫、双侧锥体 束征、严重的白质脑病等。36.5%的严重CAA患者伴有痴呆, 25%40%的CAA患者发生痴呆可先于症状 性ICH。CAA-白质疏松CAA可导致白质疏松，可能机制为： 血管淀粉样蛋白沉积可能通过引起血管狭
4、 窄和血管功能降低、损害动脉血管的反应 性而改变白质血液灌注；白质损害容积的 增加与CAA进展相一致，白质损害的程度 可以反映脑血管淀粉样变性引起的微血管 变性。CAA的影像学检查临床影像学检查结果通常不能作 为CAA相关性脑出血的直接诊断依据,但其 影像学特征可以完全区别于临床常见的高 血压性脑出血。CTCT在诊断CAA相关性脑出血上缺乏特异性。 CT可有以下一些表现皮层或皮层下的一个或多 个大小不等的血肿,可位于不同的部位和阶段 ;90%的病例可观察到血肿破入蛛网膜下腔;出 血形状不规则,常呈分叶状多腔状和“手指样放射 ”状( finger-like projec-tions);可见血肿腔
5、内液体 样低密度影,多是由于该部位先前曾有出血导致的 软化灶影像或脑脊液灌入血肿腔所致;部分患者可 有脑室出血;增强后血肿周边环状强化,可持续2 周。对于皮质下表浅部位的破入或不破入蛛网 膜下腔和脑室的局限于脑叶的多发性出血, 应考虑 为CAA相关性脑出血。MRI与CMB在使用梯度回波加权(GRE-T2* WI) 或磁敏感加权(SWI)对脑组织进行扫描时， 有时能发现信号均一且界限清楚的低信号 病灶，由血管周围含铁血黄素沉积所致， 常被称为脑微出血灶(CMB) 。研究认为，通过MRI成像结果， 大约有5%的健康人有CMB，约34%的脑梗 死患者及60%的脑出血患者有CMB。CMB影像学特征GR
6、E-T2加权像显示双侧基底节区微 出血病灶。MRI的GRE-T2序列是诊 断CMBs特异性的序列。常规MR成 像序列没有180重聚脉冲,不能补偿 由于磁场不均匀造成的信号丢失。最 近，磁敏感加权成像(SWI)应用于临 床，它利用组织间磁敏感性的差异成 像，能很好地显示微量出血和细小血 管，对诊断CMBs更为敏感。其中平 面回波成像（EPI）是目前最快的 MRI成像方法，特别适用于不合作、 烦躁、小儿以及幽闭恐惧症患者。此 外，SWI能显示超急性期的出血，有 助于指导临床治疗。各种类似微出血表现的脑部结构。T 2W I上表现为中心爆米花样高信号, 周边为具有顺磁性含铁血 黄素低信号环,海绵状血管
7、瘤常出现癫痫和局灶性神经功能缺损 症状且发病年龄较轻，大多可在常规MRI上发现病灶。MRI与CMB研究认为，CMB 与高血压性血 管病和脑淀粉样血管病（CAA）的血管病 变相关，位于脑深部区域（如基底节区） 的 CMB，可能反映了高血压血管病变，而 那些位于皮层区域的则可能反映了 CAA。Seo SW研究显示约有 73%的临床诊断 CAA的患者脑内存在CMBs.脑微出血尤其是局 限于脑叶 CMBs 有潜能作为脑淀粉样血管病 早期诊断及其相关脑出血预警的影像标志物。Seo SW, Im K, Lee JM, et al. Cortical thickness in single- versus
8、multiple-domain amnestic mild cognitive impairment. Neuroimage 2007,36:289-297.Greenberg等对94例脑叶出血( 55岁) 患者的基线出血量进行了评估分析，发现 CMB的发生率是大量出血的2.5倍，这些患 者于16个月后复查头颅MRI，大约50%的患 者又出现了新的多发CMB，基线时出血灶 的数目和随访时新发CMB数量又增加了复 发性脑出血的风险(基线时出血灶在1, 2, 3- 5或 6个的个体，3年累计风险分别为14, 17, 38和51)。匹兹堡复合物B (PiB)是检测CAA中A 沉积的一种非侵入性检查方
9、法。在Dierksen等的研 究中， PiB沉积量围绕CMB呈一同心圆状，并且随 着离CMB病灶的距离增加，沉积量逐渐减少，进一 步证明CMB易发生于A 沉积较多的血管部位，也 就是说由于A 沉积对血管造成破坏，使红细胞通 过此薄弱处渗透出来，导致CMB的形成。据此，可 以推测CMB数量的多少是CAA严重程度的一个反映 ，他们发现患者的CMB数量和CAA严重程度呈正相 关，且随访期间CMB数量增加的快慢也和CAA进展 的程度密切相关。 CMBs的数量被认为是反映CAA 严重程度的最佳生物指标。CMB发生时间脑微出血后在病灶中的含铁血黄素含 有不成对电子引起局部磁场的不均匀性， 导致自旋质子的快
10、速去相位，呈低信号。 出现症状2-5小时即可发现，最早发现时间 是23min，比CT更敏感。表现为小范围， 多数在2-5mm，（直径10mm）的圆形， 卵圆形信号丢失，病灶周边无水肿。其他特殊检查一些特殊检查可帮助临床诊断。 例如脑脊液中胱蛋白酶抑制剂C、 淀粉样 蛋白、 淀粉样蛋白前体等浓度会降低。近年迅速发展的免疫组织化学技 术，利用A 和cc的单克隆抗体显示CAA， 更提高了诊断效率。CAA 诊断标准波士顿标准将 CAA 的诊断分为 4 类 肯定的 CAA：完整的尸检资料显示脑叶、皮层或 皮层-皮层下出血和伴有严重血管淀粉样物质沉积的 CAA无其他病变。病理学证实的 CAA：临床症 状和
11、病理学组织(清除的血肿或皮层活检标本) 显示 脑叶、皮层或皮层-皮层下出血或仅有某种程度的血 管淀粉样物质沉积，无其他病变。很可能的 CAA：年龄55 岁，临床症状和影像表现均显示局 限于脑叶、皮层或皮层-皮层下( 包括小脑) 多发出 血，而没有其他原因引起的出血。可能的 CAA ：年龄55 岁，临床症状和影像表现为无其他原因 可以解释的单个脑叶、皮层或皮层-皮层下出血。外科治疗 传统观点认为,为了避免再次出血和神 经功能恶化,禁止对发生急性脑出血的CAA患 者行手术治疗。但现代越来越多的研究发现, 手术不但不会促使CAA患者术后再出血,而且 可以改善神经功能状况28。Greenberg28认
12、 为ICH急性期治疗与其他类型脑出血无异,手 术后血肿复发的危险性并不高于其他类型脑出 血,并根据GRE-MR检查进行预防,同时注意抗 凝剂、抗血小板聚集药物的应用;而75岁以上 的患者、顶叶血肿或伴有脑室内出血的患者则 因术后会增加出血风险,不适宜于采取手术治 疗。多发性CMB与脑出血多发性CMB常提示徽血管病变已处 于末期，易发生出血。多发性CMB的患者脑出血或再发出血的 风险显著增加。CMB病灶及其严重程度与华法林相 关性脑出血密切相关，而且抗凝药相关性 脑出血患者更易出现血肿扩大当脑叶出血 患者伴有CMB时，其出血后血肿体积会增 大23倍。CMB与抗血栓药物治疗CMB反映脑微血管的潜在
13、病变，尤其是 高血压性病理学改变和血管淀粉样变，前 者与深部脑出血相关，后者与脑叶皮质下 出血相关。CMB的数量能反映脑微血管病 变以及出血倾向的严重程度。CMB与抗凝 药和抗血小板药相关性脑出血之间的关系 比较复杂，目前的临床研究尚未得到一致 的结论。MBs的CI患者使用抗栓药物的 风险与获益Division of Neurology Dept. of Medicine & Therapeutics The Chinese University of Hong Kong Prince of Wales Hospital 30-32 Ngan Shing Street Shatin, Hong
14、 Kong目的：探讨有MBs的CI患者使用抗栓药物 的获益与风险基于急性缺血性卒中患者的前瞻性研究终点事件：脑出血、复发脑梗塞或死亡纳入908例患者，其中MBs患者252例 （27.8%），平均随访时间26.615.4个 月。结论：存在MBs的CI患者，随着脑内MBs数量的增 加，在进行抗栓治疗时发生ICH及ICH后死亡的 风险增加。当脑内MBs的数量5个时，发生ICH及ICH 后死亡的风险可能超过的抗栓药所带来的获益 ，所以对此类患者应谨慎用药。韩国一项在 5 年间纳入的无症状的 1 452 例老年对象的研究表明，与没有使用阿司 匹林组相比，使用阿司匹林者出现 CMB 的风险并没有因为其使用而增加 。从获得的各项研究数据中可以得 出结论，缺血性脑卒中伴有有限数量的 CMBs给予抗凝或溶栓治疗是安全的。 CMBs导致的脑内症状性出血的害处远远低 于抗凝或溶栓治疗带来的益处。201203202012.03.202012051820120530
