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1、呼吸道感染常见病原体 耐药性及对策中山大学附属第一医院呼吸内科 谢灿茂 内容u呼吸道感染的常见病原体u细菌耐药性u治疗策略与指南u细菌耐药的预防感染常见病原体急性鼻炎病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻窦炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 化脓性链球菌，卡他莫拉菌， 厌氧菌等急性咽炎/扁桃体炎病毒，化脓性链球菌，肺炎链 球菌等急性中耳炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 卡他莫拉菌，化脓性链球菌， 金葡菌等上呼吸道常见感染及其病原体急性咽炎急性咽炎/ /扁桃体炎病原体扁桃体炎病原体病原病原引起疾病引起疾病检检出率出率注注 病毒病毒 鼻病毒鼻病毒普通感冒普通感冒2020春秋季春秋季发发病多病多 冠状病毒冠状病毒普通
2、感冒普通感冒55冬季冬季发发病多病多 腺病毒腺病毒咽、咽、结结膜炎膜炎5 5单纯单纯 疱疹病毒疱疹病毒龈龈炎、咽炎炎、咽炎4 4流感、副流感病毒流感、副流感病毒流感、普通感冒流感、普通感冒4 4其他病毒其他病毒咽炎咽炎1 1 细细菌菌 A A组组化化脓脓性性链链球菌球菌咽炎、扁桃体炎咽炎、扁桃体炎15301530小儿小儿5050 C C组组溶血性溶血性链链球菌球菌咽炎、扁桃体炎咽炎、扁桃体炎510510成人中多成人中多见见 厌厌氧菌混合感染氧菌混合感染龈龈炎、咽炎炎、咽炎1 1 其他其他g-cg-c，g+bg+b咽炎咽炎1 1 肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎、支气管炎、咽炎肺炎、支气管炎、咽炎不清不
3、清 肺炎支原体肺炎支原体肺炎、支气管炎、咽炎肺炎、支气管炎、咽炎1 1 病原不明病原不明3030* *MandellMandell GL GL：Principles and Practice of Infectious Diseases 5Principles and Practice of Infectious Diseases 5thth ed. 2000ed. 2000中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成Adapted from Adapted from PichicheroPichichero et al. et al. PediatrPediatr Infect Infect DisDis J
4、. J. 1997;16:471-478; Princeton, NJ; Macfarlane et al. 1997;16:471-478; Princeton, NJ; Macfarlane et al. LancetLancet. . 1993;341:511-514; 1993;341:511-514; GwaltneyGwaltney JM, Jr. JM, Jr. Hosp Med Hosp Med SupplSuppl. 1997;33(suppl):35-39. 1997;33(suppl):35-39.中耳炎中耳炎47% 37%37%2%14%14%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜
5、血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其他其他41%35%35%20%20%4%鼻窦炎鼻窦炎u细菌性咽炎/扁桃体炎主要由化脓性链化脓性链球菌球菌引起u鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为-肺炎链球菌肺炎链球菌， 其次为流感嗜流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌卡他莫拉菌下呼吸道常见感染及其病原体感染常见病原体慢性支气管炎急性发作流感嗜血杆菌，肺炎链球菌， （AECOPD) 卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体支气管扩张感染 铜绿假单胞，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 卡他莫拉菌，非典型病原体，病毒等AECOPD常见致病菌AECOPD的病原学*Dan C, J R
6、espir Dis, 2001, *Julio A, J Respir Dis, 2001分离菌株1280株AECOPD病原体1425773854例需要气管插管患者50%阳性AECOPD患者感染菌株与肺功能的关系 - nonhospitalized patients in Spain -Miravitlles M et al. Chest 1999; 116: 40Pneumococci M. catarrhalisp 预期的50 % 35% - 50% MIC依据PD/PK的抗生素分类浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性持续时间长杀菌取决于峰浓度 抗菌作用于细菌接触 时间依赖且PA
7、E或时间密切相关 T 较长氨基糖苷类 氟喹诺酮类 酮内酯 两性霉素B-内酰胺类 大环内酯类 林可霉素类阿齐霉素 碳氢霉烯类 唑类抗真菌药AUIC Cmax/MICT MIC AUC MICAUC/MIC单药VS联合 联合用药 增加剂量错误的机会 增加药物与药物相互影响 增加药物副作用 增加费用 当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗 单药利于序贯治疗急性鼻窦炎和中耳炎的治疗u肺炎链球菌占所有细菌原因的4050u治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物 浓度u不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能 用于治疗u如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、 菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中
8、u治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌u一线方案 大剂量阿莫西林（8090mg/kg/d）分2次 中耳和鼻窦液药物浓度长时间MICu替换方案 阿莫西林/克拉维酸 头孢呋辛酯 头孢地尼急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9对多数常见致病菌有抗菌活性对-内酰胺酶比较稳定对痰和支气管粘膜有良好渗透性不增加气道的炎症反应使用方便、副作用少成本-效益考虑AECOPD抗菌治疗-理想抗生素病原体对抗菌药物的敏感性敏感性% 流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP阿莫西林 70 4 95 0 头孢克洛 90 99 94 0 头孢呋辛酯 95 99 91
9、0 红霉素 57 100 98 75 四环素 99 100 97 56 环丙沙星 99 100 94 93Schentag JJ, Chest, 1997常用抗生素方案u第一线 氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、 TMP-SMX、红霉素u第二线 第一、二代口服头孢菌素u第三线 阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星Destache et al 发现：用第三线抗生素与第一线抗生素 对比，住院少、两次加重之间的时间长常用口服抗生素方案 Gross NJ推荐，2001药物 剂量氨苄西林 1.0g, qid 阿莫西林 1.0g qid 阿齐霉素 0.5g, 第1天，0.25g, 第25天 头孢呋辛
10、 0.5g, bid 头孢克洛 0.375 bid 环丙沙星 0.5g, bid 克拉霉素 0.5g, bid 多西环素 0.1g, bid 左氧氟沙星 0.5g, qdJ Respir Dis, 2001,22(8):S65-68抗生素可降低AE-COPD复发率u评价AE-COPD复发的预测因素u回顾性队列分析u173例患者，362次就诊u观察指标：COPD严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发率u复发定义 14天内症状持续或加剧再次就诊Adams SG, Chest, 2000抗生素在AE-COPD应用N=154 N=120 N=88抗生素治疗的复发率复发率复发率%阿莫西林阿莫西林大环
11、内酯大环内酯环丙沙星环丙沙星uAE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是 有益的u口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素 的患者还高u抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细 菌耐药情况选择u患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复 发无关抗生素可降低AE-COPD复发率Adams SG, Chest, 2000抗生素推荐方案u11项随机、安慰剂对照研究u I 型比其他型用抗生素有好处u疗程 3 14天u常用药物 四环素 阿莫西林 TMP-SMZACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001AECOPD经验治疗的推荐方案Cunha,2002药物 口服剂量和疗程左氧氟沙星
12、500mg, Qd 5d 加替沙星 400mg, Qd 5d 莫西沙星 400mg, Qd 5d 多西环素 100mg, Q12h 5d 克拉霉素 1.0 g Qd 5d 阿齐霉素 500mg, 第一天250mg, Qd 4d经验性治疗(加拿大指南)临床特征病原体抗生素单纯型单纯型痰量，脓性，流感嗜血阿莫西林FEV1 50%，副流感嗜血 多西环素无附加危险因素莫拉卡他、肺球SMZco复杂性复杂性痰量，脓性，同上呼吸氟喹喏酮FEV1 65, 或 4次发作/年痰分析对初始治疗反应不佳 严重加重、用过抗生 素、住护理院、或住 院无改善或恶化主要细菌链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉氏菌， 葡萄球菌增加，耐药 性增加链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉氏菌链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉氏菌， 耐药性增加什么时候治疗加重时痰变脓性痰颜色改变或与加重 一致咳嗽/痰增加，脓痰、 气促，2 初始抗生素阿莫西林、四环素衍 生物、阿莫/棒酸四环素、多西环素、 阿莫西林、红霉素、 TMP-SMZ、头孢克 洛氨基青霉素、四环素 、TMP-SMZ次选抗生素新头孢菌素、大环内 酯、喹诺酮类广谱青霉素、头孢菌 素第二、三代头孢、阿 莫西林/棒酸、新大环 内酯和喹诺酮CAP的经验治疗u经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体u是否兼顾非典型病
