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1、危重病人评估与观察主要内容 病情评估的方法及内容 护理观察的方法及内容 个案分析护理观察的具体应用危重病评估方法 危重病评分系统 疼痛评分危重病评分方法的作用 掌握病情和动态观察病情变化 反映评估结果与并发症、病死率、住 院时间、药物治疗和医疗护理措施的 关系 预测疾病预后或死亡的危险性 危重病医学医疗和护理的研究危重病评分系统 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 镇静评分（RASS） 急性生理功能和慢性健康状况评分系 统II（简称APACHE II) 治疗干预评分系统（简称TISS评分） 急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score）危重病评分系统 24h-ICU评分法（24h-Point Sy
2、stem ） 多系统功能不全评分方法（ 简称ODS Score） 死亡率预测方法（简称MPM） 简明急性生理功能评分方法（简称 SAPS II) 弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score）格拉斯哥昏迷评分(GCS) 最初用于脑外伤病人的评分，后被应 用于所有昏迷病人 评估潜在神经功能恶化风险的工具 确定是否有大脑机能障碍格拉斯哥昏迷评分(GCS) 睁眼反应的评估 言语反应的评估 运动反应的评估格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁睁眼反应应言语语反应应 运动动反应应自动睁动睁 眼 4回答正确 5按吩咐 6呼唤睁唤睁 眼 3回答错误错误 4刺痛定位 5刺痛睁睁眼 2乱语语 3 刺痛躲躲避 4不睁睁
3、眼 1能发发音 2屈曲反应应 3不语语 1过过伸反应应 2不动动 1格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为15分，表示意识清醒，8 分以下为昏迷，最低分为3分。积 分越低，表示意识障碍越严重。格拉斯哥昏迷评分(GCS)记录：15/15E4V5M6ECVTM6 如果病人的眼睛是因为肿胀或颜面骨折引 起的闭合，记录为“C” 如果病人是因为气管造口术或气管内插管 的存在而不能回答，那应该记录T 如果病人是言语困难的，应该记录DAPACHE II急性生理 acute physiology 年龄 age 慢性健康评价 chronic healthevaluationAPACHE评分系统的作用 评估病情严重程
4、度，分数越高，病情越重 评估预后 量化不同疾病之间导致危重状态，具有可 比性 间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水 平 动态观察可以反映治疗效果APACHE评分系统 生理指标不正常值高限0不正常值低限+4 +3+2+1+1+2+3+41、体温（肛温）4139- 40.938.5- 38.936- 38.434- 35.932-33.930- 31.929.92、平均动脉压 （mmHg）160130- 159110- 12970-10950-69493、心室率（次/分 ）180140- 179110- 1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-
5、116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350- 499200- 349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 55APACHE评分系统6、动脉PH7.77.6- 7.697.5- 7.597.33- 7.497.25- 7.327.15- 7.247.157、血浆钠 （mmol/L）180160- 179155- 159155- 159130- 149120- 129111- 1191108、血浆钾 （mmol/L）76-6.95.5- 5.93.5- 5.43-3.42.5- 2.92.59、血浆肌酐 （mg/dl）急性肾 衰评分加倍）3.
6、52-3.41.5- 1.90.6- 1.4 0.610、HCT(%)6050- 59.946- 49.930- 45.920- 29.92011、白细胞（千 /mm3)4020- 39.915- 19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测 GCS值治疗干预评分系统 目的：反映病情对护理、技术和治疗的需 求 评分越高，病情越重，患者住院死亡率越 高 评价ICU资源利用情况 局限：不同ICU 治疗存在很大差异 对于许多诊断、监测和治疗护理措施， TISS分别给予不同的评分（从1至4分）治疗干预评分系统 （therapeutic intervention sco
7、ring system, TISS）评 分标 准4分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内） （2）控制呼吸，用或不用PEEP （3）控制呼吸，间断或持续用肌松药 （4）食管静脉出血，三腔管压迫止血 （5）持续动脉内输液 （6）放置肺动脉漂浮导管 （7）心房和（或）心室起搏 （8）病情不稳定者行血液透析 （9）腹膜透析 （10）人工低温（11）加压输血 （12）抗休克裤（MAST） （14）输血小板 （15）主动脉球囊反搏（IABP） （16）急充分反映手术（24 h内） （17）急性消化道出血灌洗 （18）急诊行内镜或纤维支气管 镜检 （19）应用血管活性药物（1种 ）治疗干预评分系统 (the
8、rapeutic intervention scoring system, TISS ）3分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液） （2）备用起搏器 （3）胸腔引流 （4）IMV或辅助通气 （5）应用CPAP治疗 （6）经中心静脉输高浓度钾 （7）经鼻或口气管内插管 （8）无人工气道者行气管内吸引 （9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量 （10）频繁或急量动脉血气分析、出凝 血指标（ 4次/班） （11）频繁成分输血（5U/24h） （12）非常规静脉单次注药 （13）静滴一种血管活性药物 （14）持续静滴抗心律失常药物（15）电转 复治疗心律失常 （16）应用降温毯 （17）动脉置管测压 （18）
9、48h内快速洋地黄化 （19）测定心排出量 （20）快速利尿治疗体液超负荷或 脑水肿 （21）积极纠正代谢性碱中毒 （22）积极纠正代谢性酸中毒 （23）紧急行胸腔、腹膜后或心包 穿刺 （24）积极抗凝治疗（最初48h） （25）因容量超负荷行静脉放血 （26）静脉应用2种以上抗生素 （27）药物治疗惊厥或代谢性脑病 （发病48h内） （28）复杂性骨牵引危重病人的护理评估与观察护理评估护理程序护理程序护理观察直接观察间接观察不同阶段护理评估和观察的重点护理评估的原则 病史、完整的体格检查及护理评估不 一定对危重病患者有帮助 关键是注意抓住护理的重点及抢救的 黄金时机 评估需要连续不断进行护理
10、观察护理观察（ Nursing Observation）指护士在临床护理工作中积极启动感觉器 官，有计划、有目的地来考察某个病人、 某种现象或事物的知觉过程。常与积极思 维相结合，并判断由于不同原因所致的变 化和需要处理的必然联系。危重病人护理观察重要性 危重病人多病情变化快，往往患者的 生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断 和处理被挽救，这需要细心和专业的 护理观察 病人病情发展，修正治疗方案，也需 要细心和专业的护理观察危重病人护理观察的范围心理安全环境管道治疗 效果手术 后专科 疾病病情生命 体征护理 观察危重病人护理观察方法直接观察法视诊触诊叩诊听诊嗅觉询问间接观察法监护仪治疗仪器实验室检
11、查影像学资料危重病人护理观察入室前评估入室时全身评估与观察入室后持续性评估与观察转运或外出检查评估与观察不同阶段护理观察个案分享病史：患者男，90岁，因COPD急性发作入院 两天。有糖尿病史；高血压、最高时超 200mmHg;心律失常，需用可达龙静脉控制 ；既往有气胸病史，1小时前发现有张力性 气胸，30 分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后 心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留 置针静脉输液。 分享个案分享 您是一名ICU护士。 呼吸科打电话说要转送一位病人入ICU。 请问您接到电话将如何沟通？情景一个案分享工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正 在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负 责照看这位患者的责任护士，请问您最先 做什么？情景二个案分享患者脉率145次/分 血氧饱和度70%情景三个案分享患者入住48小时后，您正准备接班，负责护理位者 。 p 昏迷 p留置经口气管插管 p右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管 p抽血检验结果显示血钾6.2mmol/L p胸片结果显示一侧为“白肺” p医生刚做完纤支镜，更换气管插管（血痂堵管） p大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红情景四个案分享接班2小时后，患者需要外CT检查。 请问您如何准备外出检查？情景五危重病人护理观察要求连续性整体性综合性合作性最好的监护仪？有经验的护士是最好的监护仪！Thank you!
